合作医疗管理障碍研究

南平市延平区新农合至今已运行4年多，在减轻农民医疗负担和提高农民健康水平方面取得一定成效，但也存在一些问题。本文结合管理中心工作实例，对存在问题提出建议，供参考。

1新农合参合工作

参合人员有普通农村居民、特殊人员及新生儿3类。我区将个人参合时间定在12月底至次年2月底，以行政村为单位，一般由村会计负责收集、统计后报至区管理中心核对。几年来参合率稳步上升。

1．1普通农村居民的参合问题多数农民自我保健意识和健康风险意识还不强，互助共济观念较淡薄，还存在疑虑。留村者大都是老人及小孩，出现缴费不及时、重复参合、混合参合（重复参加多类国家资助医疗保险）等问题，其中以外出打工者问题最多。

1．1．1对于外出打工人员采取分类对待措施：①外地务工者可由常年居住于村里亲友确定代办人员，在村部备案，帮助交费；②进城居住很少回村者，在村部留下联系方式，村部将经办人员的联系电话、银行帐号及相关参合信息告之，参合时将钱打入经办员账户由其代办；③常住外地打工基本不回村者，允许在其长期居住地就地参合。

1．1．2对于重复和混合参合虽然我市已实现全设区市信息联网，但网络公司维护工作主要针对设区市级管理中心，县区级管理中心要通过地市级进行协调，事倍功半。应加大投入，使县级管理机构有能力和权限自己维护和管理相应的信息系统；尽快建立健全统一高效的信息网络系统，实现各类国家医疗保险并网，实现参合人员信息互通，纠正违规参合行为。

1．2特殊人员的参合问题我区的特殊人员由低保户、五保户、重点优抚对像、革命五老人员、残疾人、独子户、二女户等7类人员构成。其中前4类人由民政局确认，独子户、二女户由计生局确认，残疾人由残联确认。具体操作是村经办员与乡镇政府相关部门核对信息后再与新农合管理中心核对，后者报政府相关部门，其核对确认后把参合基金转到新农合户头。由于有大量的关系重叠（如低保户又是独子户、残疾户又是二女户等）及政策变更（如残疾户的确认不同年份有变化），再加上由多个部门确认，参合数据核对繁琐易遗漏，造成同一人多种性质重复参保。避免重复参保要求各行政村的经办员要认真细致，有强烈的责任感，然而现实却不容乐观：①各行政村留守人员多是老人小孩，文化水平偏低。②村会计多身兼数职，其它工作政府有专项补贴，新农合工作没有专项经费、没有补贴，还要承担各种原因造成的损失（如收取个人参合费时收到假币、垫付款无法收回等）。③行政村隶属乡镇政府管辖，新农合是县级管理中心与行政村直接沟通，因与政绩未挂钩，又无明确的奖惩制度，有些村干部对工作不重视，甚至有“村里的工作都是帮新农合管理中心做”的抵触情绪。要提高村干部的认识，同时加强与乡镇政府协调，调整特殊人员参合基金的具体支付办法，将由政府出钱换成政府补贴的形式。特殊人员在村里应与其他村民一样正常交费，补贴费发放至乡镇政府相关部门，再通知各行政村领回，以补贴的形式发放到享受特殊待遇的村民手中，这样村经办员只要核对实收的参合经费与参合人数，可大大减轻工作量，避免由于性质变化而错过参合，避免纠纷。

1．3新生儿的参合问题政策允许新生儿出生当年随母亲自动参合，当年无需缴纳个人参合费用。但在参合阶段出生的新生儿怎么办理？个人认为还是与其他村民一样参合缴费更符合实情，因为此时添加数据会给数据核对增加很大困难。享受国家补助的“二女户”“独子户”，有的违反国家政策超生，对后者的新农合身份值得商榷，按权利义务的关系来判定，其父母的免费参合资格就应取消，其“二女”“独子”不能享受新生儿政策。新生儿参合程序方面，我区规定新生儿出生后由亲属带上其父母身份证、新农合医疗证及其出生证明到管理中心添加，将其作为特殊性质人员另外统计，这也必然引起年底参合数据的紊乱。因此，最好能在参合形式上做一些调整，新生儿住院不以个体参合的身份报销补偿，而是随母亲的医疗证报销补偿，既可免除其亲属来回办理繁琐的参合手续，又解决了由于新生儿特殊的参合属性引起的一系列系统数据方面的问题。

2新农合管理工作目前新农合人均筹资水平较低，保障能力还较低，对大病患者更是杯水车薪。要让有限的基金既保障医疗需求，又减少浪费，对各定点医疗机构的监督管理尤为重要。

2．1地市级医院的管理我区是设区市所在地，市级医疗机构在整个医疗服务体系中占很大比重（2011上半年占总住院数的62．9％，补偿金额占66．7％），日常监督管理面临不少挑战：

2．1．1医院监管不力市级医院行政级别高于区卫生局，但部分管理层对监管工作不重视、不配合，不执行管理规范，预留管理漏洞。应加强管理监督，实行考核奖惩，并与医院领导的考核、绩效甚至升迁等挂钩，要求严格协议、履行相应义务。

2．1．2医生不按协议操作市级医院医师专业水平较高，但有的医生对病历审核不重视，对病人重复检查、大量开高价药，不执行协议事项，任意剥夺病人权利。例如协议上规定病人住院享有知情权，病人的自付药品需在同意书上签字，这项规定遇到不少阻力。主要是执法不严，与药商合作的“潜规则”涉及面广，单纯对违规医生扣工资扣奖金无约束效果，反而演变成挽回“损失”、变本加厉的恶性循环。应建立医生医德分级评价系统，实行扣分降级制，医德分值高低直接决定医生服务的范围、权限和行医资格。

2．1．3窗口工作人员不稳定地市级医院结算窗口工作量很大，但工作人员未接受过培训，人员还经常变动，不能正确与参保人员解释、沟通，有时还误导，有意无意把问题和责任推向管理中心，甚至唆使他们到管理中心吵闹。由于病人及家属多信任医生，给中心工作带来很大压力。建议在日常审核中，加上医院业务考评制，对院方政策不熟悉引起的纠纷进行统计、反馈，按月做出相应处理，促使医院按政策规定和医疗规范诊治病人，减少社会矛盾的产生。

2．2乡镇卫生院的管理不少卫生院管理方面存在问题。

2．2．1卫生院行为不规范：①未核对住院病人身份、未查看身份证、或仅凭病人报医疗证号就同意住院，未参合者用参合者的医疗证报销补偿、1人参合全家享受的现象时有发生。个别医生为了拉病人甚至帮助造假。②扭曲宣传政策，使参合人员误以为住院可以疗养，挂“补药”，产生大量挂床病人。③调整保内、保外药品。“补药”、“好药”多属此类，为了迎合病人和提高效益，部分卫生院开不能报销的药品，录入可报销药品。④将病人的自费费用及“门槛费”分解到可报销费用里，套取基金，使病人产生“住院不要钱”的错觉。有的以此为医院及自己创收。⑤将出院带药分解到住院费用里。⑥转诊病人出院办理不及时，有的病人已入住上级医院仍未办理出院，造成住院时间重复而无法报销。⑦最为恶劣的是造假病历，用无关人士或者亲属、朋友的医疗号直接骗取基金。

2．2．2医生行为不规范①虚构检查项目，病人住院就以一套常规“标准”的检查项目收费，但卫生院条件有限，很多检查未做，以致出现患者不同但检查数据一样的报告单。②有的卫生院病历记录全用电脑复制、粘贴，前后病程记录的检查数值一样，连医生签名也打印。③开高价与疾病无关的高回扣药品；④违反抗生素使用原则，重复、多联、长期、大量给病人使用抗生素。⑤小病大治，用金额大的诊疗项目套用金额小的诊疗项目。⑥篡改病种，把补偿范围外的诊疗项目换成可报销项目（如把车祸病人改成跌倒摔伤等）。⑦降低入院标准，放宽特殊门诊申请指征，故意延长出院天数。面对存在大量问题，应加大政策宣传，树立参合人员的主人翁责任感，充分认识套用基金会最终侵害的是参合人员的自身利益；加强在村级补偿公示；重罚违规行为。现行的卫生院药品零差价制度还不够完善，进货价格控制在药商手里，处方权控制在医生手中，由于药品回扣的“潜规则”，造成穷医院，富医生，老百姓感觉不到医疗负担减轻，应对该制度进行有效修正。

2．3异地就医的医疗管理我区异地就医者有相当一部分需回到管理中心报销补偿，存在问题多种多样：

2．3．1私立医院乱宣传私立医院宣传自己是定点单位，造成极大社会矛盾。新农合管理中心要与卫生局在医院管理、处罚方面形成联动，由管理中心收集证据，根据具体情况做出处罚。

2．3．2造假骗保事件时有发生异地住院需向管理中心备案，报销所需材料应能相互证明其真实性，但很多异地报销者不理解。现在网络发达，异地住院报备制度不难实施，我区管理中心为此建立了网站提供服务，尽量简化程序。

2．3．3工伤病人的审核我区外出务工人员多，外伤大都是工伤，有些医院为了拉拢病人，在报销材料上不注明或篡改，给窗口材料审核带来困难。曾有已经报销过的工伤病人，拿彩色复印发票来报销，发票看上去没问题，但橡皮擦可轻易擦去彩印。很多企业老板在工人工伤后本应赔偿，但想着“能报一点是一点”，将住院材料拿到管理中心报销，说是在家跌倒、或在自家小作坊致伤，经办人员很难界定是否属于工伤。对此类病人可建立医院不可报销病种核实制度，由医院方界定，并承担出具证明的责任。

2．3．4报销比例产生的纠纷辖区外医院报销比例只比辖区外医院少5个百分点，由于其住院费用自付比例偏高，参保人员反映较多。2011年有个在省级医院因心脏病就医的病人共花136557元，补偿8874元，经核对该病人用进口心脏起搏器花费114113元（国产的只要2～3万元），医院未对其解释。主要原因是各种进口、保外药品及器材价格与“回扣”比例高，这也是对辖区外医疗机构监管脱节所致。

2．3．5特殊门诊开放范围我中心将门诊特殊病种分成3类，允许第1类（恶性肿瘤的放化疗、重症尿毒症透析、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血）可在辖区外医疗单位就医后回来报销，致管理混乱。如我区一位在江西省中医院治疗的尿毒症透析患者，其报销材料显示门诊1次开的腹膜透析液量都是2～3个月用量，报销费用刚好够封顶，我中心又无法监管，质疑其报销材料，患者四处投诉。我们认为在异地难以有效监管的情况下，特殊门诊不适合开放辖区外非定医疗机构就医补偿。

2．3．6参合人员的素质参合农民大多文化偏低，对异地就医的规定不懂，报销时往往不是过了报销时限就是缺少材料，不能报销便吵闹，很多领导不了解情况就问责经办人。对此类问题应建立双向问责制，谁过错谁承担责任。

2．4辖区内定点民营医院管理目前正规民营医院的药品使用及费用，比公立医院好得多：①民营医院面临激烈竞争，没有患者就无法生存，增强了优质服务意识。②私立医院的院长是为自己赚钱（公立医院院长是拿工资做管理），主观能动性强。③医生待遇比公立医院高，且有医院股份，调动了主人翁感与积极性（公立医院医生普遍缺乏整体利益观念，基本不关心医院效益）。所以，应建立新农合定点医疗机构准入和退出制度，引入竞争机制，对规范的民营医院要给予政策支持，打破公立医院的“垄断”局面。

3建议

新农合是重要的惠民工程，在减轻农民医疗负担及促进农村卫生工作方面取得的成效有目共睹，但运行中还存在一些制度设计及管理上的缺陷。重中之重是尽快建立健全相应的法律、法规，实现有法可依；完善、严肃处罚手段，构成犯罪的要追究刑事责任；应建立新农合基层工作论坛，以直接充分地了解各级经办人员建议，集思广益，正确决策；应建立举报重奖制度，强化对各种违规、违法行为的监督；应强化对各级医疗机构监管，加大处罚力度。