新加坡医疗管理对中国的启发

近期，笔者先后拜访了一些新加坡卫生机构，有技术水平一流的邱德坺医院，也有以社区康复为特色的圣路加社区医院，还有新加坡最大的中医慈善机构———中华医院。从公立医院的宏观架构到私人诊所的微观设置，处处体现了以人为本的理念。新加坡政府成立健康促进局(HPB)，把全民健身的目标上升为事关全民族兴衰的一种国家意志，其宏观战略使世界各国叹为观止、心悦诚服。本文着重分析新加坡社区医疗制度及管理模式，并与本地区基层医院管理方式相对比，从而提出针对性的建议。

1新加坡医疗保障制度浅析

根据所有制不同，新加坡社区医疗保健机构分四大类:①公立医院、专科中心或政府综合诊所;②私立医院或专科中心;③私人诊所;④慈善义务机构，包括老人院、社区卫生服务中心、康复中心、终端疾病医院、慈善医疗义务中心等。在新加坡医保制度中，最成功之处为“3M”策略:保健储蓄计划(Medisave)、健保双全计划(Medish-ield)、保健基金计划(Medifund)。其医疗保障制度明确:个人医保筹资主要来源于本人、雇主(以工资为基础按定比缴纳)，相应提留分解形成三类基金。对个人而言，政府仅支付少量的医疗津贴，卫生补助主要投向公立医院。一是基本门诊费用，主要由政府综合诊所承担;二是住院费用，政府对公立医院按病房等级提供医疗津贴，病房等级越低，医疗津贴越高。除A级病房不享有任何津贴外，政府向B1级、B2级和C级病房(后两级病房占公立医院病房的70%)分别给予20%、50%、65%和80%的医疗津贴。

2新加坡医疗保障制度的特点

2．1因地制宜管理虽然我国与新加坡经济实力相差悬殊，但是人口老龄化、资源匮乏等方面十分相似。新加坡建国之初，总结各国卫生改革经验教训，精心设计一套既不同于欧洲高福利化，又不同于美国高度市场化的独具特色的医疗保健服务体系。它使新加坡国强民富，人民无后顾之忧。对此笔者认为:制定适合国情、行之有效的卫生政策，是建立医疗保障框架的重要基础。

2．2公平兼顾效率新加坡通过完善各种法律，保障各项机制良好运行。在医疗保障制度上主要表现在两个方面:①政府高度重视社区服务，保证长期投入高额财政补贴，建立并完善社区卫生服务中心，使其真正覆盖全体居民。笔者感触最深的一点是，新加坡已建立的严格的病人逐级转院制度。由社区医院推荐转入大型综合医院的病人，收费比其他病人低，真正避免了大医院看“小病”的资源浪费现象。目前，我国各地区均存在困扰各级医院的矛盾现象，即同一地区不同规模、级别的医疗机构，相互无序、激烈竞争有限的资源。因事关生命健康及医疗服务的特殊性，导致患者看病就高不就低。在“错位择医”盲从心理的驱使下，基层社区医院门可罗雀，基础资源闲置;大医院人满为患，医疗专业资源浪费。高额药价、不合理医疗检查屡禁不止。上述一系列因素连锁反应，造成了所谓“看病难、看病贵”的假象。②新加坡政府制定强力有效的医疗价格调控措施，使无论是公务员还是无助的贫困阶层，都有能力负担得起基础医疗费用，能得到基本医疗保障。划入个人医疗保健储蓄帐户的资金是以个人薪金为基数，与个人工作、收入紧密相联，可激励职工努力工作取得更高的报酬，积累更多的医疗保健储蓄，得到更优越的医疗待遇，使公平与效率得到很好的体现。

2．3多元化筹资机制新加坡创立了个人保健储蓄、社会医疗保险和政府医疗津贴多种医疗融资途径，由三者共同分担医疗保障费用。这一融资模式，不仅扩大了医疗融资的渠道，而且大大提高了医疗保障资金的效率。近年来，新加坡政府高度重视“医疗旅游”这一新兴产业，充实医疗技术软硬件实力，强力打造亚洲区最高水平医疗服务平台，其主要针对亚洲邻近国家高中端客户，吸纳大量社会资金流，强力拓展高端医疗保健服务领域中巨大利润空间。

3新加坡经验的启示

20世纪90年代中期，我国新的医疗保障制度中借鉴了新加坡模式，实行社会医疗统筹与个人医疗帐户相结合的办法，随后又逐步推广运行新型农村合作医疗，同时广泛构建以社区卫生服务为基础的卫生服务框架体系，这对于深化医药卫生体制改革，有效缓解群众看病难、看病贵，具有重要的历史意义。笔者分析新加坡诸多成功经验，结合本地社区实际情况，提出以下几点建议。

3．1坚持公益性大方向目前，我国新一轮医改逐步推开，基于我国社会经济发展水平和社会结构，新加坡的三重医疗保障制度和多元医疗筹资模式有许多可取之处，可以充分借鉴应用。我国目前已明确，基本医疗和公共卫生属于公共服务产品，公共医疗卫生必须坚持公益性，强化政府责任，深化医疗卫生体制改革，严格有效地对医疗卫生事业实行监管，建立覆盖城乡居民的基本卫生保障制度，提供安全、有效、方便、廉价的公共卫生和基本医疗服务。要推行新型医疗保障制度，应从现有经济水平、国民素质等地区间显著差异的基本国情出发。建议仿照新加坡模式，制定分级服务标准，自主选择服务类别，反比例分摊医疗费用，实现医疗统筹基金合理再分配，建立起一个区域性分级医疗保障制度:对不同地区、不同行业、阶层的个人，按人均实际收入差异，制定适合本地实情的区域性医疗保障制度，建立本地人群属地管理医疗保障体系;医院提供分级服务，患者自主选择，适应多层次服务需求。如选择高级别医疗服务，自付比例高;如接受基础性医疗保障服务，则个人自付比例较少。对非本地人群只要缴纳少量费用，也可享受最基本的医疗保障服务。

3．2把握宏观有效调控新加坡医疗服务分工明确，门诊主要由私立医院、开业医师、公立医院及社区医疗服务中心(综合诊所)提供，而住院服务则主要由公立医院承担。新加坡公立医院和私立医院的医疗服务量差别很大，公共体系和私营体系在医疗市场中所占的份额:门诊病人分别是20%、80%;住院病人分别是80%、20%。当然，公立医院也提供少部分自费病人的医疗服务，其服务和收费主要靠市场调节。另有私营机构参与基本医疗服务，由于市场的竞争，一般都能有效地将服务价格维持在较低水平。新加坡充分认识医疗市场调节的局限性，始终确保公立医院的医疗综合实力占主导地位。这对我国目前的医疗改革有很好的参考价值，可通过政府的宏观调控，进一步调整公私医疗机构的主要职能及所占份额，通过合理协调，充分发挥各自的特点及资源优势，既方便患者，又实现疾病的归类分级诊治。

3．3严格分级管理在新加坡，社区医院作为辅助医疗机构，是国家医疗保健体系的重要补充。新加坡70%的住院病人是急诊入院，大量慢性病患者集中在社区治疗、康复。综合性医院和公立社区医疗中心(各类私人医疗机构)构成城乡两级医疗服务体系，两者之间有有效的双向转诊制度。由社区医疗中心诊疗初筛后，需转诊的病人被合理推荐转入上一级医院，这一点尤其值得推崇。目前，我国虽然已经倡导实行了双向转诊制度，但实际运行情况与新加坡对比相去甚远，其中诸多原因，笔者不再赘述。同样是分级诊疗和双向转诊制度，在新加坡的综合性医院和社区医疗、诊所之间就能够持续、良好运行，可见，一个合理的医疗环境十分重要，即医院不必考虑其他干扰因素，唯一的服务目标就是根据病人病情的需要因病施治。为此，笔者建议按照本地区实情，建立严格的病人逐级转院制度，只有规范制度、严格执行，才能实现真正意义上的不同医疗机构双赢局面。

4充分认清形势，借鉴开拓实践

由于种种原因我国前期医疗改革并不顺利。目前，我国医疗保障的覆盖面窄，医疗保障体系仍不健全。就全国范围而言，现有医保制度和农村新型合作医疗制度，保障水平低，远远不能满足参保人医疗需求。卫生资源总体不足，资源配置又欠合理，公立医院拥有的医疗资源仍占到全国医疗资源的九成以上。与全国情况比较，常熟地区总体经济发达，人民生活相对富裕。近年来，在常熟市委、市政府、卫生主管部门的高度重视下，社区卫生服务有了较快的发展，社区卫生服务已深入千家万户。虽社区卫生服务站遍布城乡各点，但仍存在不容忽视的问题，国家总体形势导致社区卫生服务体系与运行机制尚不完善、卫生行业资金补偿不能完全到位。一方面成千上万的低收入流动人员无序流入，使社区公共卫生服务范围、工作量剧增，卫生保障工作难度增大;另一方面同一区域内，医疗单位设置不规范，机构重复建设，双向转诊有序流动尚未建立，患者舍近求远，小病大看的困境依然存在。面对严峻形势，应认真分析新加坡医疗卫生的成功经验，结合本地实际，推陈出新，探索有效管理模式。如公立医院进行重组改革，尝试公立医院的企业化科学管理;以人为本不是口号，而应贯穿于整个医疗服务的始末，细微之处见精神;各级医疗机构各司其责，严格分级诊疗、合理转诊救治。“他山之石，可以攻玉”。当前，医改整体推进已进入关键时期。新加坡虽然国家性质、管理体制与我国不同，但其医疗机构的成功改革和管理经验和做法，值得我们在今后工作中，结合本地区实际情况，不断对照分析研究，有针对性地学习和选择性地借鉴。