医疗管理合约研究与运用

1管理视角下合约的概念和相关理论

1.1合约的概念和范畴

创造适当的氛围和环境，促使医疗服务提供者在既定的经济条件、文化背景和技术力量的约束下，高效地为患者提供适宜的医疗服务，提升医疗服务的可及性和质量，这应当是医疗服务领域改革的核心内容。理论上讲，约束医疗服务提供者的基本方式有3种：一是第三方行政干预，比如政府直接干预那些提供“不适宜”的医疗服务的行为，这种办法称为“规制（Regulation）”；二是通过不同的报酬方式激励医疗服务提供者，这种方法称为“支付（Payment）”；还有一种办法，被认为结合了前2种方法的特征，那就是“合约（Contract）”[1]。合约是对买卖双方权利和义务的界定[2]。合约的具体表现形式一般是卖者和买者之间书面的协议：卖者提供特定的产品和服务，买者同意给予卖者一定数量的金钱作为回报。合同以双方协议的方式宣布：卖者提供什么、买者支付什么、供给和支付的日期、协议的生效时间、补充条款（如果有的话）、不履约的惩罚和解决争议的方式。与规制相比，合约带有报酬的激励而不单单是纪律的约束；与支付相比，合约不单单是买卖价格，而是拥有结构性的条款，能够提供更详细和更灵活的激励规定。科学制定医疗服务购买合约，对于约束医疗服务提供者的行为，平衡医疗市场中各个利益相关者的权益，保障医疗市场的顺畅运转有着重要意义。

1.2合约相关理论的回顾

与合约相关的理论，早期可以追随到卢梭的《社会契约论》。卢梭把交易主体“协商”、“约定”的行为及由此产生的关系推广到社会政策和政治领域，以“合约”的框架分析政治问题[3]。而当代对合约的精细研究，更多出现在经济学领域。博弈论、激励理论（委托—模型）以及新制度经济学等经济学分支学科对合约都有涉及。博弈论和激励理论对缔约主体的分析基于一般经济学的理性人假设，加入了“信息不对称”作为条件，分析交易主体的行为[4]。在新制度经济学不同的分支中，合约理论的理论框架和分析方法存在着很大的差异。Williamson[5]倾向于使用“有限理性”和“机会主义”解释缔约人的行为，并且倾向于把交易类型分为“古典式合约”、“新古典式合约”及“关系合约”进行分析。张五常[2]则以“度量费用”和“监督费用”为基本框架对合约的结构进行分析。相比之下，博弈论和激励理论的分析框架更抽象也更为规范化，而新制度经济学的框架则更关注真实世界中合约选择的具体约束条件。

2卫生领域合约研究的进展

2.1国际上的研究和实践

国际上在20世纪80年代以前的卫生管理实践中，约束和激励服务提供者的基本手段是政府和行业规制以及支付方的支付方式，规制和支付方式也是这段时期最受研究者关注的。而进入20世纪80年代末以后，现实世界中医疗服务购买合约越来越多。英国以税收为基础的“国家卫生服务（NHS）”体系一直是英国国内医疗服务的最大购买者。20世纪90年代以前，NHS既是医疗服务的提供者，也是医疗服务的购买者，对于医疗服务提供者的约束来自政府和行业的规制；20世纪90年代以后，NHS引入“内部市场”，医疗服务购买者和提供者分离[6]。此后，医疗服务购买合约成为维系医疗服务提供者和购买者的纽带[7]。NHS购买医疗服务的合约起初称为“按结果付费”，在约定给付医疗服务提供者报酬时，以服务量的多少作为给付的基本条件，成为结构性合约[8]。后来，NHS医疗服务购买合约发展成为“按绩效付费”，制定了更为详细的绩效考核指标，绩效达标考核成为购买合约的组成部分[9]。具体到不同类型的服务，NHS的购买合约类型也不同[10]。与此同时，世界其他国家很多利用“预付制”约束医疗服务提供者的机构，也在支付制度的基础上增加了服务量或者绩效指标的约束，于是成为结构性合约。例如：捷克医疗保险在1997年下半年开始的对专科门诊的支付类似总额预付，合约规定服务提供方要想获得足额支付，总体绩效不低于上年同期的70%[11]。在美国“老年保险和医疗救助服务中心（CMS）”的“以诊断相关组为基础的预付款制度（DRGs-PPS）”中，除了DRGs的权重和费率以外，还考虑医院所在地区的经济水平（以平均工资率代表）、医院的性质（是否是教学医院及是否是贫民医院）、病例类型（是否是特殊病例，Outlier）等因素[12]。2003年以来，CMS推行医疗服务绩效激励计划，对与主动提供医疗服务质量数据并且达到质量标准的服务提供者给付绩效奖金[13]。另一方面，几年来，卫生服务领域的“公私合作”兴起。在公私合作的模式下，公共机构向私立机构购买卫生服务向公众提供。维系这种公私合作关系的是公共部门和私立机构之间签订的服务购买合同。尤其是中低收入国家，如印度、博茨瓦纳、巴基斯坦和柬埔寨等都有相关的案例，其服务内容除了疾病诊断和治疗以外，还包括计划免疫、生殖健康等公共卫生内容[14-17]。正是由于现实世界中医疗服务购买合约的应用越来越广泛，维系供需关系的作用越来越突出，卫生政策、卫生管理和卫生经济等领域的研究者开始关注医疗服务购买合约的问题。甚至有学者主张，发展中国家政府规制能力较低，因而应该尽量通过合约来约束和激励医疗服务提供者[18]。从目前掌握的文献来看，国际上对于医疗服务购买合约的研究有以下几个特点：（1）总体上看，医疗服务购买合约的研究与支付方式或政府规制的研究相比，数量少，研究深度和广度也不如后两者；（2）相当一部分所谓合约的研究其实是以博弈论或激励理论分析支付制度的问题[7]，关注点并不在合约的结构；（3）在医疗服务购买合约的文献中，相当一部分以理论分析为主，集中研究的问题是不同形式合约的激励机制[19]；（4）近年来，出现了医疗服务购买合约的实证研究，其关注的问题包括不同合约形式的选择[10]以及不同合约的交易费用[20]，但关于不同合约对医疗结果的影响，实证研究很少。

2.2国内的研究状况

国内以医疗服务购买合约以及相关内容为主题的文献近年来也开始出现，但到目前为止，积累的文献为数不多。马本江[21]提出建立“医院和保险一体化”的模式，唐要家和王广凤[22]解决医疗问题的核心应当是建立医生声誉机制。而直接关注医疗服务购买合约的是吕国营[23]，将合约的形式按照支付制度分类，分析支付方和服务提供方在不同支付方式下财务风险的差异。

3卫生领域合约研究有待加强之处

第一，具体的购买合约选择总是在一定的约束条件下进行的。排除了具体的约束条件，可能可以抽象出所谓的“最优合约”；然而，真实世界中“最优合约”并没有把“非优合约”完全替代掉，这是因为现实世界中存在各种各样的约束条件。恰恰是因为不同时间、不同地点、不同状况下约束条件不同，才会出现多种多样的合约形式。这正是政策研究中所谓的“背景相关问题”。为了把医疗服务购买合约的研究推向深入，同时更好地指导实践，有必要在过去抽象研究的基础上，加入具体环境下的约束条件进行更为细致的研究。

第二，需要着眼于合约的结构。合约研究除了关注支付方式以外，必须关注合约中的其他条款，因为这些条款与支付方式交互作用，同时还是该合约所处环境的具体反映。服务提供者的行为并非单受支付的影响，其行为是合约中包括支付在内所有条款综合作用的效果。

第三，目前关于不同医疗服务购买合约的实证研究不多。在这个领域中，国外为数不多的实证研究在合约的选择和合约的交易费用上有所探索，但对于不同合约对服务结果的分析却是鲜见的。而国内在这个领域的实证研究更是尚未发现，推进医疗服务购买合约的实证研究是很有必要的。中国卫生改革受到全社会的广泛关注，许多有条件的地区均努力进行各种改革方案的探索，包括改革医疗服务购买合约的试点工作，这为医疗服务购买合约的实证研究提供了很好的机会。合约作为约束交易双方行为的一种方式，有“权威”却较“规制”灵活，讲求“激励”却又较“支付”严谨。可以预期，在医药卫生体制改革的进程中，以平衡医疗服务提供方和医疗服务购买方的利益、规范医疗市场为基点的合约管理，将会被越来越多地引入医疗管理领域，关于医疗服务购买合约的规范性和实践性研究也将逐渐成为研究的热点。