临床路径的状况及前景

在21世纪新的医疗形式下,医疗市场竞争日趋激烈。少花钱、治好病,是每个患者关心的问题,而“降低平均住院日、控制医疗费用、规范诊疗行为、提高医疗服务质量”[1]是医院生存发展的唯一选择。临床路径(clinicalpathway,CP)作为一种先进的现代化医疗管理模式,它的实施将给医院可持续发展带来机遇和挑战。笔者试就临床路径的起源背景、概念、实施步骤和在管理中的意义等作一综述。临床路径的起源和背景20世纪80年代后期,美国政府为了遏制医疗费用的不合理上涨,提高卫生资源的利用效率,对政府支持的老年医疗保险和贫困医疗补助由传统的后付款制改为按诊断相关分组(DRGs)付款为基础的定额预付款制(DRGs-PPs)。同一病种的患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用,与医院实际的服务成本无关,因而加大了医院的经济风险。

医院出于自身效益考虑,只有想方设法降低医疗服务成本。1985年美国新英格兰医疗中心(NewEng-landMedicalCenter)率先实施临床路径,并成功降低了高涨的医疗费用。此后该模式受到了美国医学界的重视[2]。并先后在英国、法国、澳大利亚、日本及我国台湾、香港地区迅速得到推广使用并取得积极效果。1996年由袁剑云博士介绍进入我国。黄慧英教授于1999年在《国外医学•医院管理分册》发表了“医疗质量保证的国际趋势”一文,是最早以文献形式对临床路径的起源、发展与作用作了详细介绍[3]。1998年北京协和医院和湘雅医学院等全国多个省的大型三级甲等医院,从外科手术疾病为主开始到慢性疾病等30余种疾病进行了临床路径试点。我国加入WTO后,医疗市场竞争更为激烈,临床路径这种既能贯彻医院质量管理标准又能节约资源的新型标准化治疗模式,必然在国内越来越广泛的推广[4]。

建立和执行临床路径的步骤

1.临床路径的定义CP是一种近几年发展起来的诊疗标准化医疗管理模式,也是一种跨学科的、综合的深化整体医疗的工作模式,是由医生、护士与其他专业人员对特定的诊断和手术,做最恰当的有序性和时间性的照顾计划,使服务对象由入院到出院都依此模式来接受照管,控制质量和经费,从而减少康复时间和资源浪费[5]。

2.标准化治疗模式建立一个多学科的工作团队,确定适合标准化治疗模式的疾疾,临床路径作为一种新兴医疗管理办法,它在制定每一种疾病的临床路径都是综合多学科医学知识的过程[6]。因此医院必须设立一个由院领导主管的临床路径研究指导小组和多名学科专家组成的审查委员会。病种的选择要结合本院和当地的实际情况,在国际疾病分类ICD-10中选择常见病、多发病,治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定、疾病诊疗过程中变异相对较少的病种,对其进行回顾性的统计分析,选定合适的病种[7]。并优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。进入临床路径的患者应诊断明确,没有严重的合并症,能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

3.临床路径的制定科室临床路径小组收集拟定的病种平均住院日、一般用药、辅助检查、化验、治疗、并发症等常规,及每日护理实施和各项处置操作情况。使用包括循证法和数据分析法等方法对这些资料进行归类、讨论和分析,制定出与临床路径相配套的治疗标准,如流程图、纳入标准、排除标准、临床监控指标与评估指标、变异分析等[8]。临床路径指导小组对拟定的文本资料进一步检查和论证完善,直至定稿。最终形成两个内容基本相同,但各有侧重,详略程度、适用范围有所不同的医生和患者两个版本,这不但可以增进医患沟通,还有利于病人参与监控,保证了临床路径措施的落实[9]。

4.临床路径实施过程

(1)治疗过程有路可循:在经治医师初诊和上级医师会诊确定了某种疾病符合临床路径后,科室将自动启动临床路径,纳入临床路径管理的住院患者,都将在治疗前通过医生的介绍获得三个重要的信息:一是预期住院天数,二是预期医疗费用,三是要采取的治疗方案。使患者在治疗前对自己从入院到出院的治疗全过程了解清楚。并对患者治疗过程中的变异情况进行记录、分析、处理,以确保患者能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。完成临床路径的每位患者,在出院时都享受健康指导和进行满意度随访调查,临床路径小组及时收集统计报表,以便对出现的问题及时进行分析和改进。

(2)临床路径的变异:临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中,出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象[10-11]。目前普遍认为变异的种类可以归纳为三种[12]:①根据变异来源的不同,分为与系统相关的变异、与服务人员相关的变异和与病人相关的变异;②按照变异发生的性质,分为正性变异与负性变异;③按照变异管理的难易程度,分为可控变异与不可控变异。变异的处理应当遵循以下步骤:①变异资料数据收集记录;②变异的报告;③变异数据分析;④组织相关变异讨论。对于较普通的变异,可以组织科内讨论,找出变异的原因,提出处理意见;对于复杂而特殊的变异,应组织相关专家进行重点讨论,共同分析变异原因并制定处理措施。在临床路径的实施过程中,发生变异是正常、允许的,及时、有效的变异分析和处理,无论对纳入临床路径管理模式的患者,还是对实施临床路径的科室都至关重要[12]。

(3)临床路径评价与改进:临床路径的宗旨是为患者提供最佳的照顾,因此每一种疾病的临床路径实施后,都应对其结果进行评价,并及时加以修改和补充。从管理学角度看,临床路径执行的是一个“制订-执行-检查-修正”(Plan-Do-Check-ActCycle)的管理循环过程,集中体现了“计划、组织、领导、控制”等管理的4个主要职能[13]。评价机构必须定期收集各科室临床路径统计报表,动态监测临床路径的实施情况,运用统计学、运筹学等对每月、季度、年度的报表进行纵向和横向比较,重点分析临床诊疗过程的住院时间、治愈率、平均费用、变异系数等,能够客观反映该病的医疗质量和经济指标以及病人满意度等方面内容。监测和评价是不断改进临床路径、增强实施效果的重要途径[14]。

临床路径的意义

1.支持循证医学,降低医疗费用,提高医疗质量[15]临床路径是由多名专家共同制定的对各病种的诊疗程序进行了标准化、规范化和程序化,并以文书形式予以规范,是对医院服务流程的整合和再造。医务人员可以按照标准流程指导为病人提供医疗服务,减少诊治中的随意性、盲目性和不必要的重复,弥补了由于医师水平不同而导致治疗效果不同,将医疗缺陷控制到最小程度[16]。其结果缩短了住院周期、减低费用,有利于建立和谐的医患关系。

2.加强学科之间、医护之间、部门之间的交流临床路径有效的建立了一个为医务人员提供将治疗进度、临床疗效及护理与设定的临床路径进行对比、交流的平台,是管理科学在医院管理中的具体运用和创新。医务人员要使服务对象能够受到有效、有序的照顾,必须增强多专业的合作意识,培养团队精神和提高凝聚力,加强沟通合作、提高工作效率。

3.增加透明度,减少纠纷,提高患者的满意度随着经济水平的提高,患者及家属不再满足于被动消费的局面,对医疗提出了透明消费的要求。临床路径将诊治的过程清楚地、预见性、目的性地提出,促进了医护人员与患者及家属的相互交流,提高了患者的满意度,最大限度地减少了纠纷的发生。使患者得到科学的治疗和全面细致的护理,减少并发症和复发率。实践证明,临床路径是一种既可保证医疗质量,又可降低医疗成本,还能增加病人及家属满意度的医疗模式[17]。

4.控制医疗成本随着医疗技术的发展和进步,疾病检查、治疗、用药的成本都在增加,医疗费用的上涨是必然的。但目前有某些经济政策扭曲了医院和医生的行为,“过度医疗”造成医疗资源的浪费和医疗费用的过快上涨。临床路径是一个动态的、优化的医疗服务流程,不仅可以科学、规范、动态地确定病种费用,而且可以为确定医疗保险结算费用标准提供参考依据[18]。实施临床路径管理,通过控制医疗行为来避免“过度医疗”,进而改善“看病贵”问题。

我国实施临床路径的现状

在美国,临床路径的产生和发展经历了将近20年的时间,经过长时间的摸索已基本成熟,由于实行临床路径能确实有效地控制医疗费用及改善医疗品质,所以在最近的5年中得到更广泛的普及,美国约60%的医院已应用[19]。1995年,我国台湾新竹医院实施了6条“临床标准治疗途径”,是台湾实施临床路径的先锋[20]。1998年,华西医院在大陆率先引入临床路径。其后,北京协和医院、解放军301医院、北京大学三院、北京安贞医院、中南大学湘雅医院、广东省人民医院等也相继开展临床路径,病种也不局限于外科手术,而是从外科向内科,从急性病向慢性病,从医院向社区卫生服务、从单纯临床管理向医院医疗管理、护理管理和药学及经营费用管理扩张[21]。通过几年试点四川大学华西医院对膝关节镜术实施临床路径后,平均住院天数降低5.28天,平均医疗费用与同期该类患者的医疗费用相比较,降低了945~1145元[22]。北京协和医院将胆囊切除术、充血性心力衰竭、肺炎和阴道分娩等四种疾病实施了临床路径,与全院平均水平相比其平均住院日约下降30%,人均住院费约下降58.31%[23]。上海交通大学附属瑞金医院开展的甲状腺次全切除手术,平均费用从9103元下降到7335元,下降幅度为19.5%[24]。中南大学湘雅医院对室间隔缺损修补术、胃癌和结肠癌病人实施临床路径,北京大学第三医院也在心内科进行临床路径试验,并制定出中国内地第一批记录临床路径的表格病历[24]。上海申康医院发展中心2007年下半年开始在所属的7家市级医院实施临床路径工作试点,其中上海市第六人民医院在2008年制定116个常见病的临床路径,全年完成病例近4000例;上海胸科医院、上海中医药大学附属岳阳医院和上海儿童医学中心等非试点医院以优势专科为依托,分别探索了肺癌、混合痔和小儿先心病的临床路径管理,病人的住院时间、医疗费用都有明显降低,且医院的医疗质量、服务效率得到极大提高[24]。2010年福建医科大学教学医院孙桂英等[25],采用临床路径护理方法对120名成人腹股沟斜疝进行分组对比研究,结果发现临床路径组住院天数、住院费用、抗生素费用均低于对照组(P<0.01),患者满意度高于对照组(P<0.01)。中山大学附属第一医院心脏介入科杨仲毅等[26]对2007~2010年住院的动脉导管未闭患儿共l12名,进行常规组(52例)和临床路径组(60例)分类比较,与常规治疗组相比,临床路径组患儿平均住院日缩短2天,总费用减少300~1200元。证明实施单病种临床路径能有效控制医疗费用,提高医疗管理质量。2010年10月,卫生部对开展临床路径管理试点的部分医院进行调查,总共收集了54所试点医院的运行数据。结果显示,这些医院目前共有11243名患者纳入临床路径管理,其中8826名患者完成路径管理,2417名患者退出,路径管理完成率为78.5%。调查还显示,一些常见病、多发病实施临床路径管理后,各医院平均住院日和住院费用总体均有下降。例如,实施老年性白内障手术临床路径管理后,四川大学华西医院的患者平均住院天数减少3.93天,吉林省人民医院的患者住院平均费用比实施前下降了33.4%。

临床路径在国内实施的展望

随着市场经济体系的逐步建立和制度的不断完善,卫生资源配制改革的深入。将低水平、广覆盖、质优价廉的医疗保险制度、服务价格向社会公布,接受群众监督等政策的出台与实施,使得医疗市场竞争日趋激烈,医院要想在竞争中占得一席之地,就必须加强医院的全面管理,注重卫生资源的合理配制,在改善资源利用效率和提高服务质量上下功夫,不断提高医院的竞争力和可持续发展的能力。通过引入临床路径,规范医务人员的诊疗行为,增强医疗、护理和各专业部门的合作及优势互补,来达到科学管理医院的目的,促进了社会效益与经济效益双赢[19]。

卫生部副部长马晓伟指出,2011年,全国50%的三级甲等综合医院、20%的二级甲等综合医院开展临床路径管理试点工作。三级甲等综合医院不少于10个病种、二级甲等综合医院不少于5个病种实施临床路径管理。同时,将针对县医院常见病种制定县医院适用的临床路径,并组织相关试点。还将选择部分病种进行重点监控,细化出单病种基本和非基本临床路径,测算基本临床路径的最高限价,有效发挥路径管理在医疗行为规范和医疗费用控制方面的作用。综上所述,临床路径是一种提高医疗安全和质量过程的现代医学管理模式,它将患者与医生相互作用的临床诊疗活动以时间轴贯穿起来,医院其他工作则以临床路径为轴心运转和优化,最终形成以患者为中心的、科学高效的医院运营系统。集中体现了“少花钱,看好病”,立足于“基本与基层”,达到一个以最低的医疗成本,让患者在最短的时间内获得最科学、最合理的治疗的一种新型医疗制度,符合“以病人为中心”的医疗服务理念,是当前医学发展的必由之路,符合当前医改理念。当然,我们在借鉴国外临床路径成功经验的同时,尤其要重点发展有自己特色的临床路径[27]。