刍议对医疗管理机制的变革

医疗卫生体制改革是一个世界性的难题,各国都在不同的时期探索着适合自己国情及本国经济基础和人民生活不同要求的改革,也就是说医疗卫生体制改革是和国家的宏观经济环境相联系的。医疗管理体制改革的宏观环境主要是实施经济体制改革和建立社会主义市场经济体制,卫生管理体制改革是政府职能转变与社会管理方式转变的客观要求,是加强执政能力与扩大治理基础、发展公共服务与社会福利制度、构建和谐社会的客观要求。随着改革的深人,贯彻落实科学发展观,追求经济、社会协调、可持续发展,追求社会公平,构建和谐社会已成为医疗卫生体制改革的目标。我国过去因为国家经济基础不够坚实,人民生活水平相对低下,国家财力不足,没有足够的财力为医疗发展投入更多的资金,因此实行了公立医院市场化的改革思路。这个阶段的改革为我国公立医院的资本积累打下了一定的基础,许多大中型医院在这个时期不断的发展壮大起来,当然也形成一定的负面影响,出现了一系列的问题。卫生主管部门对公立医院的管理也出现了许多问题。目前国家经济得到迅速发展,国家财力飞速提高,人民生活水平已经发生的翻天覆地的变化,对于健康保健的需求不断提高,国家对人民生命的尊重放在了国家发展的重要位置。2009年制定的医疗卫生体制改革,把公立医院的公益性放在了首位,把医疗卫生、保健作为一个公共产品向社会推出。为了更好的把这种改革落到实处,就必须改革现行的卫生管理体制。

1现行医疗管理体制的现状及存在的问题

1.1卫生行政管理部门对于公立医院管理的职能模糊不清主要表现在卫生行政管理部门对于公立医院管理的“管办不分”、“政事不分”。现在我国随着经济的发展,商业医疗保险和社会医疗保障体系的逐步建立,有许多卫生需求者会有更高层次的需求,而盈利医疗机构或者民营医院的进入,也为医疗市场竞争引入了“鲶鱼”,希望利用“鲶鱼效应”促使医疗市场良性竞争,以此来提高服务质量。但是目前由于卫生部门对公立非盈利医疗机构是自己办、自己管、自己监督,结果公立医疗机构垄断医疗市场,医疗纠纷处理始终得不到患者理解,而提高医疗质量只能靠医院的自律。卫生部门既办医院又管医院,所以许多工作就移交给下属事业单位进行管理,导致许多事业单位既拥有事业单位性质,可以对其他单位指导、服务、收费,又可以拥有行政权利执法、发文。这种“政事不分”的管理导致管理混乱,权利结构不清晰,严重损害卫生行政部门的执法公信力度,同时也为行政部门的转移收费留下后门。

1.2政府对公立医院财政补助相对不足大量调查文献显示,国家对公立医疗机构的财政投入与医院的发展差距很大,造成卫生补偿机制扭曲,公立医院内部运行机制出现了市场化倾向。我国公立医院融资与补偿渠道主要包括三大部分:财政补助、医疗业务收入和药品加成收入。在政府投入不到位、不能保证医院承担的社会公益职能进行足额补偿的情况下,公立医院在经营上不可避免地具有趋利性,相当多的医院仅保留公立外壳,内部运行机制却出现了市场化倾向,通过各种创收活动来维持自身运转。群众医疗交费不仅要负担医药成本和购买高级医疗设备、修建病房大楼成本,还要负担医务人员的工资、补贴,结果伴生出医疗机构主要通过“以药补医”的生存机制,从而直接导致医药费用的过快上涨和社会对医院、卫生系统的不满。

1.3政府管理部门监管乏力改革开放以来,政府一直对公立医院实施权力下放,以增强医院微观层次的活力,但在出现问题后又试图收回权力与加强控制,政府与公立医院博弈的结果都是以政府的管制措施缺乏约束力而告结束。究其原因,政府部门还在相当大的程度上直接干预和影响着公立医院的自主管理,还未建立起一套完善的监管与绩效考核制度。信息不对称使政府难以根据医院管理者的行为和经营绩效进行奖罚,容易形成软预算约束。院长在医院内决定重大投资和项目发展、资产处置、资金利用上具有过大的权力,经营者随意支配国有资产、过度在职消费、行为短期化等行为无疑都导致成本增大。

2医疗管理体制改革的原则和目的医疗卫生管理体制改革应该做到:一是政事分开、管办分开、一步到位的原则,二是精简、统一、效能的原则,三是积极稳妥的原则,四是强化管理、提高服务质量的原则。医疗卫生体制改革应按照社会福利性质和社会福利机构改革发展的基本原则来设计管办分离改革,而不是按照市场经济和国有企业改革发展的基本原则实施管办分离,目的是用制度化的办法解决现存的制度化的问题,以便改善全体公民的健康福利状况,构建和谐社会与和谐医患关系。参考政府职能转变与重构社会治理模式是政治体制改革的核心,重构公共政策框架、推进公共服务体系建设与政府职能转变是行政管理体制改革的核心目标。

3医疗管理体制改革的方向

3.1正确处理政府与公立医院的关系政府是社会公共利益的代表,谋求的是关系整个社会的宏观经济利益和社会公正。政府应通过制定卫生事业发展规划和区域卫生规划来优化公立医院的布局和结构,将医院发展的重点引导到内涵、质量和服务建设上来,切实扭转医院发展模式;对于公立医院的运行和发展承担筹资与补偿责任,必须在严格医院预算和收支管理、加强成本核算与控制等方面,制定具体的政策来保证公立医院所承担的基本功能与公益责任;医院是适应市场的法人实体和竞争主体,在承担着一定的社会公共责任的同时,所关注的还是医院微观的运行状况和收益。另一方面,国有资产实行出资人所有权和法人财产权的分离。政府作为国家或全民的代表行使国有资产的出资人所有权,而医院作为独立法人行使国有资产的法人财产权,各行其权。政府作为出资人组建由相关政府部门、专家、社区代表参加的医院管理委员会(理事会),探索建立以医院管理委员会为核心的理事会、监事会、院长组成的公立医院法人治理结构。以管理委员会或理事会为代表的决策层,负责医院发展战略和发展规划的制定,以及医院重大事项的决策。以医院院长为代表的执行层,具有医院的经营管理权,负责执行、落实管理委员会或理事会的各项决议,具体管理医院的医、教、研、人、财、物等日常工作。由医院监事会形成的监督层,具有检查监督权,负责对管理委员会或理事会和医院院长行使职权的活动进行监督,保证医院利益和业务活动的合法性。

3.2通过第三方参与,健全政府对公立医院的监督与评估管理体系总理在政府工作报告中提到的“鼓励各地探索建立医疗服务由利益相关方参与协商的定价机制,建立由有关机构、群众代表和专家参与的质量监管和评价制度”,意味着公立医院改革试点将引入市场机制和外部监督机制。引入市场机制体现市场机制原则,在医疗服务定价方面,将主要由医院、医保机构、生产供应商这三大“利益相关方”参与博弈。医保机构是代表患者利益与医院议价,即形成医疗服务的第三方购买者,把医疗服务中传统的医生—病患的双方关系,转变成为医生—病患—付费者的三角关系。当人们把医疗费用预付给医疗保障机构之后,医疗保障机构就可以以集体的力量,成为医疗服务市场上具有强大谈判能力的购买者,从而有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为,确保医疗服务的质量与价格相匹配。当然,医院也有权利拒绝此医保机构而选择彼医保机构。引入市场机制,让三大利益方博弈,最终得益的将是患者。海南省建立第三方医疗卫生评鉴中心,就是政事分开的典型事例。评鉴中心不是行政机关,而是一独立的由医疗卫生评价需要的方方面面的专业人员,借鉴国际先进的评价指标和运行模式,取得了一定成绩。该中心一方面可以承担起行业准入许可、监督、制度制订以及评鉴等工作,另一方面可以作为卫生厅局行政决策的智囊机构,为行政决策提供科学决策依据,委托其进行一些课题研究和调研,比如现在三亚市卫生局还委托三亚的评鉴中心,进行“三亚卫生人才状况”的调研。以往政府主导的评价中,政府是以行政手段,或者是以行政专业性的手段进行评价,而评鉴中心更多是以现代管理专业知识、现代标准体系与指标及现代管理工具来进行评价。政府同医院之间是上下级关系,而中心与医院是平等互动的伙伴关系,中心的专家们运用专业的语言更容易与医院沟通。政府是重在政策与决策的推行,中心是重在管理方面的服务。政府官员的事务纷繁,监管缺乏连续性,而作为中心监管能保持很强的连续性。,一是从以往结构面的评价,转变为过程面和结果面的评价,二是利用动态管理的原理,运用追踪方法学进行医院评鉴与评价,真正起到全面落实以病人为中心的服务与管理意念。正是有着这些专业化架构上的变革,海南医院评鉴暨医疗质量监管中心的政事分开才算是名副其实,其开展的评鉴、评价工作也才同以往行政部门主导的传统评价方式区分开来。

3.3建立政府对公立医院“双补一控”的长效运行机制强化政府职责和投入,以公立医疗机构为主与引进市场机制相结合为改革思路,以既补需方,又补供方的适度补偿与操作简单的控费方法为改革手段,在现行定额、定项财政补助基础上,按分级财政补偿与分级卫生管理控费的原则,建立政府对公立医院宏观管理与微观监控按比例“双补一控”的长效运行机制。“双补”:一是按服务量补偿的方法补基本工资;二是按收支两条线监管返还的方法补绩效工资。“一控”:卫生部门医疗费用监管机构根据医院的分类和分级,确定总控费额度以及服务单元平均付费额度,采取总额控费、超出上缴、合理返还、差额不补的补偿方法,实行收支两条线监管。

3.4医疗管理体制改革要解决政府监管下公立医院改革软着陆问题针对政府对公立医院责权不明、监管乏力的现状,系统地提出了政府主导下不触及公立权理论问题,找到了突破点,消除了卫生改革过程中产权制度改革的困惑,解决了所有权和经营权分离的问题,实现公立医院改革软着陆。

3.5转变政府职能,宏观调控和监管到位政府调控干预纠正市场缺陷。综合运用规划、经济,行政和法律手段引导和管理市场,建立基本社会医疗保障制度,改善群众对基本卫生服务的可及性,促进卫生与社会经济协调发展。政府职能要监控服务价格,防止价格欺诈,取缔不符合质量要求的卫生服务提供者,维护医疗市场的公平竞争环境,维护患者和社会公众的合法权益。

4基本结论

一是,医疗管理体制改革要为医疗卫生改革打下良好的基础,能够实现医疗卫生改革终极目标,最终落实到为广大群众提供以人为本的便捷、优质、实惠、满意的医疗保健服务,在医院层面解决群众看病贵的问题,有利于促进和改善人民的健康公平状况。二是,管办分离改革应有利于促进和改善政府职能转变,有利于加强政府对社会管理的能力,有利于体现党和政府立党为公、执政为民的执政理念,有利于体现政府职能定位的科学性,有利于提高政府的执政威信与政治权威,有利于扩大政府治理的社会基础和社会信任基础。三是,公立医院管办分离改革应与医疗卫生体制整体改革同步、协调一致,与医疗卫生体制改革、城镇职工基本医疗保险制度改革和药品流通体制改革协调一致,与国家宏观社会发展和政治体制改革协调一致,创造出政府、市场、医疗机构、社区和公民“五赢”的局面。