医疗管理论文范文10篇

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医疗管理论文

医疗管理论文范文篇1

一、我国城镇贫困人口医疗保障的现状

据国家统计局对城镇17000户居民家庭的抽样调查显示,2002年,占调查户数5%的贫困户年人均可支配收入2325元,不及城镇居民6280元平均收入的36.9%,城镇贫困居民人均消费支出为2320元,比全国城镇居民平均水平(人均4798元)低51%。该人群以35岁至44岁人口及其家庭成员为主。他们文化水平低,在劳动力人口中从业比例低,家庭负担重。他们的生活处于基本贫困状态,生活不稳定,在衣食住行方面常常会有捉襟见肘的情况,许多家庭支大于收。城镇贫困人口增加或贫困程度加深,虽然原因有诸多方面,但因病致贫,“医疗贫困”是一个重要的因素。

由于医疗保险制度起步晚,加之社会保障功能不健全,覆盖面窄、保障水平低,致使相当一部分城镇贫困人口享受不到应有的医疗保险待遇。按现行的城镇职工医疗保险政策,医疗保险费由单位和个人分别按一定比例缴纳。没有工作单位的城镇贫困人口,个人收入只能维持生活,根本无力缴纳医疗保险费;有部分城镇贫困职工虽然有工作单位,但由于企业不景气,甚至处于瘫痪状态,更无力支付职工医疗保险费。私营企业则成了医疗保险的“死角”,没有部门负责,也没有政策渠道解决。据调查,目前在私营企业中有50%以上的人无任何医疗保险。由于生活贫困导致他们健康状况较差,加之收入较低,因而对卫生服务利用水平低。近年来,医疗费用的上涨以及很多人自费医疗的现状更加重了这一趋势。据调查,城镇贫困人口利用门诊治病每次自付费用均为162元左右,占月收入的2/3,而利用住院治病的自付费用是他们年收入的1.25倍。由此可见,医疗费用对于收入几乎只能维持生活必需的消费支出的城镇贫困人口来说是一个很重的负担。

由于经济条件上的限制,城镇贫困人口应付非常事件的能力很弱,承受疾病风险的能力较低,一旦需要支付较高医疗费时,就会面临吃饭还是吃药的两难选择。患病对他们来说是雪上加霜。许多患者无钱就医,结果小病拖成大病、重病,而健康损害又因影响劳动而使贫困进一步加重,形成“因贫致病,因病致贫”的恶性循环。

解决这种恶性循环,将是目前乃至今后相当一段时间内在经济发展过程中亟待解决的问题。从目前来看,可以采取以下两种办法:一是改变贫困状况。这需要社会多部门的综合努力,而且需要经历较长的时间;二是提高健康水平。它是在社会经济发展还没有达到很高水平的情况下,解决恶性循环、改变贫困状况的有效途径之一。而向贫困人口提供基本医疗保障,以提高他们对卫生服务的需求,则是维护和增进他们健康的重要手段之一。

二、建立城镇贫困人口医疗救助制度

(一)医疗救助的含义及建立城镇贫困人口医疗救助制度的必要性

为改善贫困人口的健康需求,目前,国际国内最常采用的、最直接、最有效的方法就是对贫困人口实施医疗救助。

对贫困人口实施医疗救助,是政府的职责,是政府对公民健康权利的保护,是人权保障的重要内容。贫困人口在患病时应获得医疗救助,是公民的基本权利,也是享受其他人权的前提,它属基本生存范畴。

从医疗救助的功能来看,它是切断病贫循环链的治本之策。在城镇贫困人口中,因病致贫的大约占1/3甚至更多。贫困户无力支付医疗费,困难企业无力缴纳职工的医保费,使不少贫困人口谈病色变,生病硬扛,使小病拖成大病,这种情况不在少数。因病致贫,大体有以下情形:一是家庭主要劳动力患病,失去或部分丧失劳动能力,因而导致家庭收入减少,并且加大医疗支出,造成贫困;二是家庭成员中有长期患病或患大病者,大幅度增加医疗费用,有的倾其家产,有的负债累累而致贫困;三是上述两种情况同时出现在同一个家庭中,更是雪上加霜。不仅如此,病与贫困之间还会出现恶性循环。即:疾病——贫困——无力医治——更加贫困——病情加重。对于因病致贫或贫困群体中的病患人口,治疗疾病,恢复健康,是特别紧迫的需求。对他们而言,救治一个病人,无异于救助一个家庭,提供一个摆脱贫困的前提和机会,因而,医疗救助对于因病致贫的贫困户,对于主要劳动力或收入主要来源的劳动者来讲,的确是关键一步,是恢复家境,逐步脱贫以致彻底根除贫困的治本之策。

从社会保障构架来看,实施医疗救助是完善我国社会救助制度乃至社会保障制度的迫切要求。我国社会保障体系由社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置、社会互助和个人储蓄积累六大部分组成。社会救济系政府以资金或实物对贫困者进行救济;社会互助则是在政府倡导下,依靠社会力量对贫困者进行资金、物质和精神、法律、医疗等各个方面的帮助,使他们摆脱困境。这两个保障项目合起来,就是社会救助。医疗救助是社会救助的重要内容,是对贫困人口中的患病者进行的救济性帮助,它有物质的,还有精神方面的,因而超出了单纯生活救济的范围,使狭义的救济拓展了空间,使因病致贫的那部分人不只是得到物质生活方面的救济,而且还能够得到医治疾病方面的帮助,这就使社会救济由生活保障向疾病医治方面延伸,解决贫困人口的有病之忧。同时,医疗救助还解决了社会保险不能完全覆盖到一部分贫困人口的不足,解决社会医疗保险所不能解决的问题。基本医疗保险,重在“基本”,只能解决一般的看病要求。医疗救助是多层次医疗保障中的另一个很重要的层次,事关社会稳定的大局。缺少医疗救助的社会救助是不健全的,社会保障制度也是不完整的,社会救助和社会保障的功能也是不全的。医疗救助的产生和发展适应我国国情,不仅拓宽了社会救济的领域,而且还弥补社会医疗保险的功能缺失,从而完善和丰富了我国社会保障体系。因而建立和完善医疗救助制度是建立和完善社会保障体系的重要内容和措施。

(二)城镇贫困人口医疗救助的具体措施

实施医疗救助,用何种尺度来评判其效果呢?这就需要制定一个反映基本救助水平的标准。这个标准其实是一个可能性标准,也就是依据财政支付情况来设定的政府救助能力。由于各地的经济社会水平,特别是财政收入状况的差异,因而医疗救助水平也存在着差异,不可能制定一个全国、全省的医疗救助标准,同时也只是按照“广覆盖、低标准”的原则,制定医疗救助基本标准。笔者认为应从以下几个方面着手,探讨城镇贫困人口医疗救助的具体措施:

1、合理确定城镇贫困人口医疗救助对象。医疗救助的一个首要难点在于如何准确地界定或选择贫困对象。医疗救助的理想和公平的做法是对贫困线以下的实际贫困人群的全部覆盖。但事实上医疗救助的资金是十分有限的,往往不可能完全覆盖贫困人群。如何选定那些真正最需要帮助的人群,成为医疗救助计划中的一个关键问题。医疗救助的对象可统称为贫困人口中的疾患者。笔者认为,将以下几种社会成员纳入医疗救助对象:

(1)民政部门给予定期定量救济的“三无”人员(即无法定赡养人、无劳动能力、无生活来源人员);

(2)享受居民最低生活保障的家庭中丧失劳动能力的无业人员病患者;

(3)享受居民最低生活保障的年满60周岁的无业老人和年龄在16周岁以下的未成年人中的病患者;

(4)因患大病重病在有关互助救助、帮困补助或享受基本医疗保险待遇后,个人负担医疗费用仍有困难的人员;

(5)伤残军人、孤老复员军人及孤老烈属等重点优抚对象中的病患者;

2、医疗救助方式。各地区可结合自身的经济、社会发展水平、财政收入状况,采取以下几种医疗救助方式和途径:

(1)医疗费减免。这是医疗机构所采用的医疗救助的基本形式。它包括对医疗救助对象在挂号费、治疗费、药费、住院费等费用实行一定比例的减收或者全部免收。

(2)临时救济。为了缓解贫困人口医疗难问题,解决医疗保险不能解决的问题,设立临时救济费解决贫困户因患病不能支付医药费的困难。临时救济费由市、县、乡财政解决。

(3)专项补助。为了实施医疗救助,采取专项补助、包干使用的办法。即由财政每年根据救助对象的治病需求,拨付一定的经费,专款专用,小病包干,大病补助。

(4)医疗救助基金。按照“以支定收、收支平衡”的原则,在职工参加基本医疗保险的同时,每人每月按一定数额缴纳医疗救助基金。或采取由医疗保险经办机构每年从大病医疗统筹金中划出一定比例的资金,设立医疗救助基金办法。

(5)团体医疗互助。各行业、单位及工会内部组织职工建立医疗互助互济组织,从单位福利费、工会经费、个人缴费或提取不超工资总数一定比例的费用,设立单位内部的互助型医疗基金,对参加互济的职工住院自负医疗费给予一定比例的医疗补偿;凡以工资总额提取而形成的互助医疗基金,首先应保证用于清理历年医疗费欠款和帮助因病致贫的特困职工,其次才可用于职工住院医疗补偿。

(6)慈善救助。它是社会或慈善组织为病贫人员组织开展的义诊、义捐和无偿义务医治活动。大体有以下形式:①慈善医疗机构、福利医院、免费对持医疗救助卡的贫困人口进行医治服务。如北京市规定,享受医疗救助的特困人员,可持医疗救助卡,在社区卫生服务站就医,或转诊到指定医院就医,或经批准到北京市福利院就医,费用按规定政策减免。②慈善募捐。由慈善组织或其他社会组织发起,对特定贫困病人开展献爱心募集资金活动,所筹资金专款专用、所剩部分再去救治新的对象。③定期义诊。医院与社区达成协议,定期乾流派医护人员或医疗救助志愿者无偿地到社区,对符合医疗救助条件的人员进行义诊,上门服务。

3、医疗救助资金筹集。资金的筹集是开展医疗救助的基本前提。医疗救助资金的筹集并不是简单的“谁出钱”的问题,因为对贫困人员实施医疗救助不应当是一个短期的行为。无论是从健康公平性的角度,还是伦理学的角度抑或社会发展的观点,对贫困人员的医疗救助都应是一个长期的、持之以恒的过程。从这一意义上讲,资金的筹集也就显得极为重要,但同时也极为复杂。例如:如何保证筹资的可靠性和稳定性;如何体现筹资中的公平性;如何确定筹资的水平以保证覆盖基本的卫生保健服务,等等。这些都需要人们在项目研究和实践中不断加以探讨。

在目前的实际操作中,还缺乏针对贫困人口实施医疗救助的可持续性筹资机制和完整的制度保证。在社会贫困救助资金中,用于医疗救助的比例很小,对于贫困人口所面临的高额医疗费用,无疑是杯水车薪,很难满足他们在此方面的基本需要。因此,应建立起贫困医疗救助的稳定筹资渠道和可持续性筹资机制。一是城镇贫困人口医疗救助应逐步成为社会贫困救助的重要内容。在贫困人口医疗救助的筹资方面,应以中央和各级地方政府财政投入作为主渠道,辅以其他途径,建立起确实能够发挥作用的贫困人口医疗救助系统;二是应使医疗救助资金的筹集制度化。建议政府考虑通过与社会保障费同步征收的形式筹集资金。这样可以借助法律手段强制筹资,使企业和个人(尤其是高收入者)应承担的义务用法律的形式固定下来。这种筹资方式具有征收方面广、标准统一、筹资稳定性强、力度大等特点,并在一定意义上强化了政府的责任。三是建立完善的医疗救助资金的管理体制。医疗救助资金应由一个部门统一管理,并建立起严格的管理制度和行政监督、民主监督制度,以克服目前社会救助资金管理分散、管理职责和层级划分不清、资金挪用和资金使用效率不高等问题。

在我国,贫困人口医疗救助资金筹集形式可考虑以下几种:(政府财政投入;(2)统筹制度;(3)民间组织筹资;(4)其它筹资方法:诸如社会捐助等。虽然政府在贫困人群,尤其是特困人群的医疗救助中有着不可推卸的责任,但要将政府财政投入覆盖到所有的贫困人群并长久坚持下去,就我国现有的国力看还是比较困难的;尽管我国在社区筹资方面积累了一定的经验,但要全面推广还需要一定的时间;经非政府组织或社会捐助等渠道筹集也非长久之计。从目前来看,仅靠单一的筹资方式筹集资金是有限的,每个地区应在不同的时期结合当地的实际情况采用切合实际的多种筹资方式相结合的办法,筹集医疗救助资金。同时,要长期解决贫困人群的医疗保障问题,还需从机制和制度上着手,经过系统的规划,将贫困人群的医疗救助纳入整个社会保障体系中。

三、加快城镇贫困人口医疗救助体系建设

城镇贫困人口医疗救助体系建设应从加强医疗救助政策法规体系、医疗救助运作体系建设人手,它们都是医疗救助体系不可分割的部分,相互支撑,相互依存,共同发挥作用。

(一)医疗救助政策法规体系

在医疗救助政策法规体系建设中,要根据我国立法的实际情况,在法规产生过程中,拟采取先制定政策,解决眼前急需解决的问题,并不断完善政策,在此基础上制定部门规章,然后再着手法律的草拟和制定。在政策法规建设的时序上,拟以地方立法推动国家立法。因为,地方出台类似医疗救助方面的政策法规并经地方人大批准要比国务院部委和国务院出台同类政策法规并经全国人大批准要容易,并且,国务院行政规章和民政部部门规章,也必须在综合全国各地医疗救助经验以及已实施的政策法规的基础上形成。因此,在医疗救助政策法规体系建设中出现先易后难、先地方后中央,以地方立法推动国家立法,应该说是遵循了我国法制建设的一般规律。根据实践进展情况,成熟一个,出台一个。只有在全国开展到一定时间,才有可能由国务院制定指导这项工作的全国性行政规章。总之,医疗救助政策法规体系建设是一个逐步健全完善的过程,它同医疗救助工作逐步推进的过程紧密联系,体现了法规产生于实践又规范实践的特征。

(二)医疗救助运作体系

救助运作体系是确保救助行为有序有效实施的程序与功能相统一的系统。程序规范,运转高效是医疗救助运作系统的目标。

1、规范的救助程序。医疗救助的程序性规定是救助行为的确定性轨迹。无论是医疗救助主体,还是被救助对象,一旦进入医疗救助运作过程,都不能有任何随意性。申报审批程序、资金拨付、使用和管理,都按有关规定进行。

2、可靠的救助资金。医疗救助资金来源稳定可靠,是医疗救助工作运转正常,运作有效的保证。资金来源的主渠道是财政性资金,辅之以社会筹集资金。医疗救助的规模和水平,在很大程度上取决于这两部分资金量及其到位状况。

3、多样的救助方式。医疗救助方式也可称为救助的途径或措施,它是政府和社会,包括社会组织在医疗救助中履行职责或发挥优势而采取的各种办法的汇集。它们具有一定的替代和互补性,通过不同途径开展医疗救助,进行扶病救治,以不同运作方式,达到同一个目的。医疗救助方式多,就是医疗救助方式的办法多,救助对象获得救助的可能性也就大。医疗救助方式的多样化,体现了社会救助的社会化,是社会进步和文明的重要标志。

医疗管理论文范文篇2

1医患矛盾、费用纠纷的成因

1.1医疗机构收费项目、名称不规范医保政策实行住院医疗费用后付制,并在各定点医疗机构的住院费用结算处设立政策单机版,通过其药品、诊疗、服务设施三大目录库实现费用总控。当患者完成就医过程,出院结算时,凡不符合三大目录库内容的收费项目,均被筛查出来并归为自费内容。这样就使医疗机构中的诸多不规范、不符合医保政策的收费项目暴露出来,但此时费用已然发生。患者不同意支付,相关科室不同意退款,于是矛盾、纠纷产生。

1.2医保意识淡漠,服务态度不积极基本医疗保险是一项新生事物,对于它的政策、要求,定点医疗机构中的医保办公室是最先、最直接的接触部门。由此,医院中的其他部门对“医保”均感生疏,进而“敬而远之”。遇有医保患者的提问、质询等不问原委一律请他们到医保办公室解决,造成推委现象的发生,矛盾随之而来。

1.3对医保工作重视不足,宣传、监督管理不利医保是医疗卫生事业改革的方向。在医疗机构中,他的政策开展涉及到物价、财务、计算机、药剂、临床及其相关辅助科室等诸多部门。由于政策宣传不到位,监管措施不力,各相关科室、部门间协调、沟通不足,导致医院内时有政策的盲点和误区。一些科室、人员对医保政策疏忽、不重视,以及科室、部门间相互积极配合不够,为各种矛盾、纠纷的发生提供了空间。

综上种种原因,如何才能使医疗机构中的医保工作变被动为主动,即缓解医患双方的矛盾,又减少患者-医院-医保三方的经济损失取得共赢呢?我们不妨透过分析以下几个具体案例,来分析纠纷的问题症结所在,并找寻出合适的医保工作的切入点。

2费用纠纷案例(一)与分析

2.1案例介绍1例急性脑出血患者,经手术治疗脱离生命危险,已在康复之中。其家属在患者出院前一天为感激大夫准备送锦旗,第二天出院结算时却拒不结帐,其理由:住院期间有一部分药品属医保报销范围外用药,因医生没有告之,所以不同意支付该部分药费。

医生陈述:由于当时情况紧急就先给患者用了药,事后疏忽了同患者家属签定自费协议书的事。希望通过补写证明材料来解决患者的费用报销问题。

2.2案例分析(1)为推进医保政策的顺利实施,规范医疗机构的医疗行为,市医保中心与各定点医疗机构均签定《服务协议书》。其中明确规定:医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务(包括药品、诊疗、服务设施等),应事先征得参保人员或其家属同意并签字。(2)公费医疗、大病统筹时期,患者在就医过程中如需要使用特殊、贵重药品或材料,只要履行审批手续或由医生开具诊断证明书就存有报销的可能。但在医保政策下,无论何人、何种原因凡不属于报销目录库范围内的药品、诊疗、服务设施项目均为自费,不存在人为操作、通融的可能性。(3)医保施行住院医疗费用“后付制”。患者出院结算的同时,就完成了其医疗费用的报销。符合报销条件,应由医保基金支付给患者的费用,由医院先行垫付。不属医保报销范围的自付、自费部分,患者需全数交纳现金给医院。结算方式大异于公疗时期的三联单记帐或单位支票付费。所以患者对自己掏钱的这部分费用非常敏感,维权意识亦迅速提高。

2.3结论在医保政策制约下的就医行为中,医生的医保意识没有与患者同步提高,忽视了患者及其家属的知情权、选择权。单纯的为治病而治病,重医术,轻算帐而较少考虑患者的经济承受问题,极易导致患者的抱怨、怀疑多于其感激和赞誉之情。

3费用纠纷案例(二)及分析

3.1案例介绍1例离休老干部手持两张药品底方,找到其就诊医院的医保办公室要求解决费用问题。理由是:其单位认为处方不合格,不能为他支付这两笔药费。患者认为处方的书写与自己无关,是医生的行为,所以只能找医院解决问题。

处方存在问题:一张处方超量开药(超出限定量的部分需要由患者自费支付),另一张处方疾病诊断(椎管狭窄)与所开药品(密钙息)的“报销”适应证(严重骨质疏松并多发骨折、癌症骨转移止痛、高钙血症)不相符(与报销适应证不一致的用药由患者自费支付)。

医生陈述:当时该患者以自己是特殊医疗照顾人员为由,要求医生为其超量开药。另外医生认为制造出药品的“临床治疗适应证”与“费用报销适应证”两个概念的不同完全是行政干涉医疗,是政策制约医学发展。

3.2案例分析(1)医保中心与各定点医疗机构签定的《服务协议书》中明确规定:定点医疗机构收治享受公费医疗人员及参加医疗费用统筹管理的企业离休干部,应严格执行《服务协议书》的有关条款。(2)医保政策对于开药量的严格限定,目的在于减少浪费,节约有限的医疗资源,服务于更广泛的参保人群,杜绝公费医疗时期一人看病,全家保健的不正规现象。所以上至北京市医保中心,下至患者的具体费用报销部门,均对医生为患者开出的处方进行严格的审核,从最基础点着手引导我国的医疗卫生事业步入一个有序的良性循环。(3)药品的“临床使用适应证”与“费用报销适应证”是完全不同的两个概念。通常情况下报销适应证是依据药品的使用说明书范围制定的,而往往我们的医生在他们长期的从业经验中,积累了相当一部分药品超出其说明书使用范围的临床治疗经验(亦称“经验用药”)。对于这一部分用药,医保政策是不支持、不予报销的。(4)教学医院始终以医疗、教学、科研一条线贯穿整个医院的管理体系。在我国医生的传统观念中,治病救人,为疑难杂症开发出新的治疗领域,减轻病患痛苦是医疗的全部内容。所以医生们认为:一切政策的制定都应服务于临床需要,忽略了目前医保政策的基本出发点是“低水平广覆盖”的原则。

3.3结论基本医疗保险制度在全社会广泛推广是必然趋势。在医生的头脑中应该有一个明确的意识:就诊人群没有级别、费别之分,唯有政策的权威性、统一性。国家政策和患者的“知情同意权、选择权”两者均不容忽视。

4费用纠纷案例(三)及分析

4.1案例介绍1例青光眼术后出院的医保患者,在完成其住院费用结算月余后,又找回医院,要求退还其手术费用。理由是:医生为其实施的手术是可以报销的,但费用结算清单却显示该部分费用为自费,是医院结算错误。

经了解,该患者患青光眼,需手术治疗。医生为其成功实施了“青光眼滤过术”。在医保的诊疗目录库中,只有“抗青光眼类”手术。由于该患者接受的“青光眼滤过术”没有列入医保报销目录库,所以不能通过医保的政策单机板进行分割结算,系统自动将其划归为自费内容。

医生陈述:两种手术方式大同小异,目的一致,而且后者的手术收费标准更趋合理,应该都给予费用报销。

4.2案例分析(1)“抗青光眼类手术”在1998年《北京市统一收费标准》中和医疗保险诊疗目录库中均为可报销项目(351.00元/例,三甲医院)。但2004年第13期的北京市物价信息中又单独新批复了一项“青光眼滤过术”(基本手术费440.00元/例)。虽然它也同样是为解决青光眼问题的手术,但因手术名称不同,收费标准不同,它即成为一项新的诊疗项目。任何一项新项目得到物价部门的物价批准后,在医疗机构中被应用,仅意味着可以合理地收费,但患者不能进行费用报销。(2)若使一个新项目既能合理收费,又能合理报销必须履行向市医保中心进行“新诊疗项目”申报的手续。在未得到其正式批复,并将该项目列入诊疗目录库之前,这些新项目就是自费项目。(3)近年来,各医院在经营管理模式上都在不断探索改革之路,科室成本核算是重要改革方式之一。由于我们现行的诸多诊疗、服务设施等项目所执行的物价还是十几年甚至二十年前的定价,与当今的实际劳动力价值、新的仪器设备、实验试剂等价格存有巨大偏差,造成诸多医疗服务项目虽然收支不平衡甚至负运转,但又不能取消的事实。这就直接影响到了相关科室的经济效益,导致在一些医院中向高收费项目靠拢或挂靠收费等违反物价规定的现象较为普遍。

4.3结论任何一项新的诊疗项目,在通过多方论证走向成熟,准备用于临床时,相关科室或个人首先应有物价申报、项目申报、使其合理合法化之意识。医生对物价原则、合理收费、医保报销间的相互联系模糊不清;导致未与患者正确表明手术的费用报销性质,造成即付出劳动又未能得到相应价值回报的事实。另者,物价问题是一个有待社会上多方面统筹解决的问题,不能因其有欠合理的地方,就可以忽视现行的物价政策。

5对策

通过上述3个案例及其分析,我们得出总的结论,即围绕费用纠纷的问题症结就是一个:自费协议书的订立。医生在为患者诊治过程中,忽视了费用方面的“知情同意”和“告知义务”。虽然他涉及到了方方面面的医保政策、常识,但关键还是医疗至上,偏废经济核算以及一定程度上存在的“医老大”思想在作祟,使得一些医务人员既不重视国家政策,医保意识淡泊,也不重视自身权益的保护和顾及患者的权益,较少对患者经济承受能力的关注。

医疗管理论文范文篇3

难道医疗保险真的就不能脱离开“重大疾病”和“住院”的字眼吗?百姓医疗门诊、日常疾病方面的保险需求量最大也最迫切,但是为什么在保险公司那里却不能够像国外那样提供相关的险种服务?据我了解,大致原因有三方面:

1.大众习惯难改。中国的百姓已习惯实行了几十年的公费医疗,一时间难以迅速接受必须自己付费的商业医疗保险。就连寿险投保,都有很大的阻力,涉及到医疗险,更是困难重重。

2.医保改革迟缓为大众提供滞留空间。国家的医疗改革雷声大、雨点小,执行起来总是慢半拍,喊到今天,企业的、政府部门的医疗体制仍没有多大变化。由于没有政策的保障,企业迫于各种压力,也不愿去碰这个敏感地带。

医疗管理论文范文篇4

关键词:强制性制度变迁/委托—关系/一致同意原则/制度选择

一、道路的选择:意识与经验

医疗保障从现代社会保险制度的诞生起就存在了,伴随着“福利经济学”和“福利国家”理论的兴起,它逐渐从疾病、医药保险扩展到保障健康的所有物质和服务;实践上,经济危机和战争创伤使大多数资本主义国家政府采取积极的干预政策,公共财政承担了医疗保险的大部分费用。1942年的贝弗里奇计划覆盖了英国全民生活各个方面,并为大多数西欧发达国家效仿,包括战后的日本。

与此同时,在两极世界的另一端,以“苏联”为首的经合组织也配合计划经济建立国家福利型社会保障,国家负责劳动者全部的保障,保障水平非常高,但却缺乏活力,难以监控。苏联的社保体制直接影响了中国,从1932年苏区的《劳动法》已经得到体现,1951年的《劳动保险条例》覆盖了疾病、伤残、死亡、生育和养老各方面,覆盖了各国有、私营、公司合营企业94%的职工。(孙光德,董克用,2000)

这是人类历史上最接近“理想国”的美好时光,同在20世纪70年代末,两个互相隔离的世界都面临了制度危机。西方直接表现为经济危机。当时欧共体各国社会福利开支占GDP的比重上升到40%,北欧达50%以上;当时经合组织国家外债占GDP比重则从79年的23%攀升到1992年的44%,瑞典高达80%,欧洲九国人均社保支出占GDP比重上升了10个百分点。

然而作为整体经济制度的一部分,社会保障制度安排与政治意识形态密切相关,以致改革反过来受到了制约。从现代制度经济学的角度看,由于“意识形态是减少提供其他制度安排的服务费用的最重要的制度安排”,(林毅夫1989)从道德和伦理上判定劳动分工,收入分配和社会现行制度结构是否公平,从而使决策过程简化;但是,诺斯指出,在个人发展新的意识形态以适应变化了的经验之前,必须有一个经验和意识形态不一致的积累过程。西欧完善的社会保障制度得到当时主导各国政治的社会的支持,“全民福利”不仅成为政治目标,已经渐渐成为人们生活的事实,1965年-1975年间,英、法和联邦德国不仅医疗保险开支达到GDP的10%,而且平均每年增长幅度达15%左右。经济危机、失业、人口老龄化,都使社会保障支出飞速增长。然而,深谙意识形态作用的执政党只能以非常缓慢的速度,对保障水平进行些微的修改。例如要求病人、退休人员和雇主负担部分保障金,延长领取疾病补助的等候期(丹麦,荷兰)。英国保守党上台执政后,进行了更多制度性的改革,例如取消双份的社会保障、加收疾病补助金的所得税,似乎更换了政党的政府更有改革的勇气。

苏联的社会保险制度选择建立在纯粹的意识形态基础上,以解放无产者为目标,按劳分配,故1917年11月诞生的“国家保险”覆盖全、内容齐、水平高,如退休金在原有水平的70%以上,(孙光德,董克用,2000)并以劳动贡献进行分配。社会主义国家成立初期,社会保障制度并未考虑经济承受力,而是作为对革命支持者承诺的兑现,即更多基于政治理性而非经济理性。

可见80年代前,社会保障制度作为经济政策,受到不同的意识形态的影响,经过一、二十年的运作,又强化了原制度的意识形态。在70年代末席卷全球的改革浪潮到来之际,各国政府和人民在承受财政赤字和生活水平下降的同时,也不得不进行痛苦的反思,以形成一套能适应新全球化经济环境的制度解释。制度供给充足、或制度均衡的国家,如两党制的英国和政策设计合理的瑞典顺利实现了过渡。而制度供给不足的国家,如苏联和东欧,以全面崩溃的代价,为改革提供空间。另外一些发展中国家,没有为社保改革提供配套的经济政策,在失业率上升,通货膨胀的环境下,改革彻底失败。

各国的经验表明,一国的经济实力是完善医疗体系的必要条件,对贫困人口占很大比例的发展中国家来说,把有限的资源进行最广泛有效的利用是最重要的,即公平性问题;而“意识形态刚性”又阻碍了一些国家,尤其是制度稳定的发达国家为改进效率而做出的努力。

中国医疗制度改革(以下简称“医改”)的失败,在越过了最初的经济实力障碍之后(改革以来,中国经济实力已经增长了10倍),也面临着意识形态刚性问题。改革初期中国农村从集体制向家庭农作制的顺利变迁,使“市场”一词受到了近似神化的膜拜,一切“以经济建设为中心”。对改革者来说,将局部有效的意识形态扩大到改革的困难领域,是短期成本最小的。问题在于,如果说,由于信息不对称和社会科学知识不足,改革初期的盲目还情有可原;那么当政府亲手培育的既得利益集团膨胀到影响社会安定(如药品市场腐败等),当政府手中的再分配权减弱到不足以减少社会不平等程度,当权者的权威也将受到威胁。此时,为追求“权威最大化”,政治制度现代化、决策民主化是成本最小的选择。

二、强制性制度变迁:市场规则的误用

根据制度变迁的形式分,有强制性和诱致性变迁。但由习惯取代规则的操作成本相对于政治家主导的“突破式”规则变化而言,操作成本低,所以规则的边际上总有习惯在起协调分工的作用,而且,制度的执行成本越高,边际越大。“正是制度在边际上的连续演变造成了制度中正式的也是可见的规则的变化”。(汪丁丁,1999)

始于70年代末的中国改革表面上看是政府在开放后面临国际压力下采取的主动式改革,包括医疗改革。但从一些官方资料看,在正规制度无法满足民间对医疗服务的需求时,首先起到补充作用的是民间自发的供给。由于医疗设施分布的不平衡,农村大多数基本医疗服务是由“赤脚医生”提供的。1980年9月,卫生部颁布了《关于允许个体开业行医问题的请示报告》,把个体开业行医并纳人政府管理体系,报告说,“随着城乡经济放宽政策,兴旺发展,各地广开门路安排闲散人员就业,许多地方又陆续出现了个体开业行医人员”,“同时,各地反映和群众来访中要求个体开业的也日渐增多”。事实上,农业经济制度增加了农民收入,相应的也提高了对医疗服务的需求,但政府却“减少了对合作医疗体系的财政支持”。“赤脚医生”数量减少,间接享受医疗保障的农民下降了50%。(HsiaoWC,1984)许多“赤脚医生”要么继续接受教育,要么开设了私人营业,农民不得不承担几乎所有基本医疗保障费用。据四川省1979年底不完全统计,各种开业人员有六千九百多人,比1978年底增加了3100人。当时,政府出台措施“允许和保护”实际上已成为重要非政府医疗供给来源的“个体开业医生”,(中华人民共和国卫生部,1980),源自竞争性非正式制度的压力,也是对制度“边际演变”的认可和利用。但这一内生制度演变在80年代的整个制度改革浪潮中没有被吸收到正式制度构建过程中,相反,雄心勃勃的改革者把市场经济原则,包括竞争、优胜劣汰和货币交换法则,放任法制意识和环境非常不成熟的自由市场提供本应届于非市场的公共产品。

强制性制度变迁既由政府主导,其变迁模式和方向有赖于统治者对强制推行一种新制度安排的预计边际收益与预计边际费用的衡量,他“想做的一切都是在他看来足以使他自己效用最大化的事情”。(林毅夫,1989)他会在意识形态教育方面进行投资,以使选民确信他的权威合法性,降低统治系统的费用。另一方面,统治者偏好函数会随国民财富增加而变化,从国民财富最大化,转为威望最大化。

1978年后的中国首先重新建立了“以经济建设为中心”的意识形态,借助强大的国家宣传机器,渗透到社会组织的各个层面,1979年出台的、被看作最早的医疗改革政策:《关于加强医院经济管理试点工作的通知》,启动了“运用经济手段管理卫生事业”的强制性变迁路径。此后20年,借鉴西方发达国家的改革经验,在城镇中建立起统筹医疗保险的基本框架,在农村中试行合作医疗模式,启动了机构民营化改革。

因此,首先是规则层面的制度改革。即重新界定医疗保障中政府、个人、企业三方的责任。经历了10年探索,1988年《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》标志着“医改”正式明确了市场化方向,规定了:

第一,关于激励的规则:

1)推行各种形式的承包责任制。卫生部门对医疗机构的管理权只限于合同内。

2)下放医疗机构合同职责外的业务收入分配权。

3)鼓励医疗机构差异定价。

4)对全民所有制和集体所有制的医疗服务企业减免税

第二,关于惩罚的规则

由卫生管理部门(为讨论问题方便,视为中央人)实施监督。但作为急于取得改革成效的一方,也是提供制度激励的一方,很难成为称职的监督者。更明确地说,在实行类似于“财政包干”的医疗服务放开后,中央人通过向医疗服务机构(下游人)索取固定剩余额,向其出让剩余索取权后,便没有意愿监督他。

医疗管理论文范文篇5

[关键词]医疗责任保险,强制医疗责任保险,损害赔偿

一、发展强制医疗责任保险的现实需求与意义

医疗责任保险对于分散医院或医生的赔偿风险,预防和减少医疗纠纷,维护患者利益等都具有重要的作用。但该险种自2000年全面推出以来并没有受到医院的青睐,相反医院普遍对其反应冷淡,投保的积极性不高,从而使医疗责任保险面临发展乏力的困境。究其原因,医疗责任保险所存在的自身不足是制约其发展的重要因素。在当前医疗责任保险的发展中存在医疗机构投保的积极性不高,逆向选择严重等问题。例如北京市拥有各级各类医院(含中央直属和部队医院)共计551家。2003年投保医疗责任险的医院不足20家,其中部分医疗机构具有很高的赔付率。即使在我国保险市场最发达地区之一的深圳,在1999年—2003年的四年间,医疗责任保险累计保费收入仅200多万元,投保医疗机构比例不足5%,这与深圳保险市场接近20%的年保费增长率是极不协调的。

医疗责任保险发展滞后不仅使社会化的风险分担机制难以在医疗行业内普遍建立,也使得患者的损害得不到充分弥补,从而不利于维护患者的合法利益。而当前医疗责任保险的运行所存在的问题证明:完全采取自愿投保的方式难以适应形式发展的需要。在这种情况下,应建立一种新的医疗损害赔偿给付机制和保险制度,即强制医疗责任保险制度,是指国家通过立法建立一种保险制度,确立医疗机构和医生的强制投保义务,以分散医疗损害赔偿的风险,并使受害人的损失及时得以补偿。强制投保医疗责任保险符合医疗责任保险的发展趋势,并具有很强的现实意义。

(一)强制投保医疗责任保险是发挥医疗责任保险维护和保障患者利益的需要

尽管医疗责任保险在维护和实现患者利益方面具有无可比拟的优势,但医疗责任保险却面临极为尴尬的境地。一方面,医疗机构赔偿能力不足已严重影响到受害人损害赔偿请求权的实现,这就需要通过一定的保险制度予以解决。事实表明,现阶段我国绝大多数医院的规模偏小,经济效益不高,自我积累不足,有的甚至长期处于亏损状态。在发生医疗事故后这部分医院可能由于无力承担赔偿责任,而使受害人得不到充分的救济。通过责任保险制度来实现医疗损害的赔偿已成为社会的共识。另一方面,尽管医疗责任保险已推行多年,但在自愿投保的情况下,医疗机构普遍存在机会主义选择而拒绝投保,从而导致医疗责任保险无法在医疗行业内普遍建立,患者在发生医疗损害后仍面临索赔艰难、损害难以得到弥补的困境。

基于医疗损害赔偿风险的普遍存在和患者损害赔偿无法兑现的现状,有必要通过立法确立医疗机构投保的法定义务,建立强制医疗责任保险制度,以充分发挥医疗责任保险在保障患者合法权益、防范医疗纠纷方面的作用。

(二)发展强制医疗责任保险是分散医院赔偿风险、降低赔偿压力的需要

由于缺乏有效的风险分散机制,现行医疗损害赔偿模式的另外一个突出弊端是:医疗机构的赔偿风险高度集中,从而承受较大的赔偿压力和经营风险。尤其是随着医疗侵权诉讼举证责任倒置、损害赔偿范围的扩大与赔偿标准的提高,医疗机构的赔偿风险和压力将进一步加剧。为此,应建立医疗责任保险制度,通过保险实现损害赔偿的转移,即把集中于一个医院的侵权赔偿责任分散于社会,做到损害赔偿社会化,以降低医院的赔偿压力。

尽管如此,不少医院和医生对医疗责任保险缺乏认识和了解。有的甚至根本就不知道医疗责任保险的存在;有的医院尽管对医疗责任保险比较感兴趣,但仍持观望态度,或者因缺乏风险防范意识而对医疗赔偿风险抱侥幸的态度,或者是基于短期内的成本效益分析而拒绝投保。在自愿投保不积极的情况下,通过强制手段推进医疗责任保险的发展,有利于建立和健全医院的风险防范机制,实现医疗损害赔偿的社会化,从而保障医疗卫生事业的持续健康发展。

(三)强制投保是解决当前医疗责任保险市场需求不足的有效手段

当前医疗机构投保的积极性不高,逆向选择严重,从而导致医疗责任保险市场需求不足。原因是多方面的,其中固然与医疗责任保险自身不足有关系,但是医疗机构自身的原因也不可忽视。首先,不少医院缺乏风险防范意识,认为自身的医疗技术水平过硬,不太可能发生医疗纠纷,因而也就缺乏通过保险机制分散风险的内在动力。其次,在医患双方地位的不平等、医疗诉讼败诉概率小、赔偿金额低的情况下,医院普遍对于医疗损害赔偿存在侥幸心理,从而缺乏购买医疗责任保险的内在动力。最后,医疗机构对医疗责任保险需求的错位也抑制了对责任保险的市场需求。很多医院不仅希望通过医疗责任保险转嫁医疗活动中产生的一切损害赔偿,而且希望实现医疗纠纷的转移,使自身从医疗纠纷的困扰中解脱出来。很明显,医院对医疗责任保险的期望存在错位,实际上超出了医疗责任保险所具有的功能。

对于医疗责任保险市场需求不足的问题,固然可以通过培育市场、完善市场竞争、更新产品逐步予以解决,但这种模式完全依赖市场的自我演进,故发展缓慢而缺乏效率。在体制转轨和经济转型时代,市场需求的培育、竞争机制的完善都离不开国家的适当干预。因此,医疗责任保险市场的发育和完善,国家运用经济和法律手段进行适当干预是不可或缺的。通过立法将医疗责任保险规定为法定保险,强制医疗机构投保,能够从根本上解决自愿投保模式下所存在的市场需求不足的问题,从而迅速推动医疗责任保险的发展。

(四)强制医疗责任保险适应了现代侵权行为法归责原则客观化、损害赔偿分担社会化的发展趋势

现代侵权法已由损害分散的思想逐渐成为侵权行为法的思考方式,认为损害可先加以内部化,由创造危险活动的企业负担,再经由商品或服务的价格功能,或保险(尤其是责任保险)加以分散。可见,现代侵权法在追求损害弥补的同时,更加关注损害赔偿风险的分散,即如何实现将集中在侵害人身上的风险通过一定的途径由多数人承担。对于高度风险的行业和职业而言,具备一定的风险分散机制是至关重要的。如果仍然将医疗过程中产生的赔偿风险全部由医院和医生承担,无疑会提高医院的经营风险和医生的职业风险,对于医疗机构及医疗事业的健康发展都是不利的。在这种背景下,建立以医疗责任保险为主体的风险分散机制是实现医疗损害赔偿社会化的必然要求。

(五)发展强制医疗责任保险是适应医疗卫生体制改革与发展的需要

当前,我国政府已将推进医疗卫生体制改革作为社会主义市场经济体制改革和全面推动社会发展的重要组成部分。而医疗损害赔偿给付和医疗赔偿风险的社会化分但是卫生体制改革的重要组成部分,这与医疗保险制度改革、药品流通体制改革、医疗价格体制改革紧密相连。仅仅通过价格机制转移医疗赔偿风险,不仅会直接导致医疗服务价格的上涨,从而损害医疗服务的可及性和公平性,更会导致医患关系的恶化和矛盾的尖锐。在这种情况下,建立一定的风险分担机制,实现医疗机构赔偿风险的社会化分担,关系到医疗卫生事业的持续健康发展和卫生体制改革的稳步推进。

二、发展强制医疗责任保险的具体构想

医疗管理论文范文篇6

[关键词]健康保险,管理式医疗,道德风险

一、我国商业健康保险的现状

我国商业医疗保险自开办以来发展迅速,目前各寿险公司、财产保险公司普遍都在经营健康保险业务,同时首家专业的健康保险公司已经开业,还有部分正在筹建。目前我国商业健康保险险种已经超过300个,商业健康保险服务的领域也日益拓宽,健康保险产品覆盖面广,社会影响明显增大。当前我国健康保险市场的主要特征有:

(一)健康险的发展和医疗改革及经济增长同步

在医疗改革进行之后,作为社会医疗体系的一个重要组成部分,健康保险的覆盖面更宽,产品更加个性化,满足了医疗市场的需求,得到长足的发展。

(二)尽管我国健康险起步晚,但发展迅速,利润空间较大

2005年健康险保费收入为3123019.4万元(见图1),自1999年以来在短短的6年内增长了8.5倍,年均增长率为23.5%,这远远超过了国民经济的发展速度。而赔付和保费收入的比率自1999年—2005年分别为30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外,其他年份均是在30%左右,说明商业健康保险还是有很大的利润空间,各大保险公司近年来争先恐后地发展健康险也充分证明了这一点。

(三)由于我国经济发展的地区差距明显,健康保险在地区间呈现出不同的发展态势

以2006年1-5月的健康保险的保费收入来看,最高的三个地区分别为北京180087.96万元,江苏131890.48万元,上海126619.46万元,而最低的三个地区分别为西藏0万元,青海1906.12万元,海南3323.12万元,差距巨大,当然这和经济发展水平密切相关。就平均保费而言,东部发达地区最高,中部其次,西部最低(见图2)。北京的平均保费是贵州的47倍之多,地区差异明显。

(四)我国商业保险的覆盖范围较窄,在整个保险业没有相应的地位,各项指标同发达国家甚至世界平均水平相比差距很大

尽管目前商业健康保险发展速度很快,但和其他险种相比所占比例仍然很低,其保费收入在人身险保费中所占比例2001年为4.32%,2002年为5.38%,2003年为8.03%,2004年为8.05%,2005年为8.4%,而英、美等发达国家这一比例一般都在20%以上。从保险深度来看,2005年我国国民生产总值为182321亿元,健康险保费收入仅占GDP的0.17%,其他国家和地区的该项指标要比我国高出许多。从保险密度上来看,2005年我国健康险的人均保费仅约23元,无论是从深度还是密度来讲,我国均远远低于世界平均水平。从覆盖面来看,我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占总人口的3甲。左右,而在发达国家,这一比例一般为60%。我国的商业保险保费也只占个人承担医疗费用的10%,而这一比例在美国是50%。

二、我国健康保险中存在道德风险及费用控制问题

健康保险中最主要也是最关键的问题是道德风险的问题,健康保险关系中的三方:投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体,掌握的信息也不对称,三者复杂的关系使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择。

对于投保人来讲,由于是第三方付费,对投保人没有任何节约的激励机制,缺乏动机去关心或监督医疗服务和成本,并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用,从而产生道德风险。

医疗市场信息的非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出,相反医疗机构处于信息技术的优势地位,出于自身利益最大化的考虑,利用自己的专业化优势,进行供方诱导,给患者提供额外的不必要的服务,致使医疗费用上升,而这些费用将全部转嫁给保险人。在这种情况下保险公司几乎不可能对费用进行控制,从而造成沉重的负担。

长期以来我国医疗机构实行“以药养医、以患养医”的经营方针,医政体制改革明显滞后,这些因素都使得不合理的医疗费用节节攀升,健康保险的经营风险增大。

三、我国商业健康保险的必由之路——管理式医疗

管理式医疗是以市场为导向的,其核心内容是保险公司参与医疗服务提供者的管理,它是把医疗服务与医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统。管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务,并将这些服务结合起来,基本的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。

管理式医疗在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能,极大地改变了对医疗机构的激励。在传统的情况下,作为保险人的保险公司处于付费的位置,对病人及医生的行为无能为力,这势必导致医疗费用的上涨。而在管理式医疗保险模式下,医疗机构同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健,这就必然要对医疗费用进行控制,同时更加有效地利用医疗资源。管理式医疗的这种很强的激励机制,在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此,国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体,这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。

(一)美国的经验

美国从上世纪70年代开始兴起管理式医疗,管理式医疗机构主要包括健康维护者组织(HealthMaintenanceOrganization,HMO),优先医疗服务组织(PreferredProviderorganization,PPO),专有提供者组织(ExclusiveProviderOrganization,EPO),记点服务计划(Point-of-Service,POS)等。

自1973年美国颁布了健康维护组织法以后,各州都建立了大量的HMO。由于在控制费用方面优势明显,得到联邦政府的推崇,并通过相关立法给予推广。美国HMO将医疗服务提供者组织起来,为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务,并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。根据保险人、医疗服务提供者和投保人的三者关系,HMO有以下三种组织模式:

1.团体模式。投保人根据保险合同向HMO缴纳保费,HMO与医师团体商议,确定医疗服务价格,并按比例将保费支付给医师团体。投保人就医时,从与HMO有协议的医师那里得到医疗服务。

2.雇员模式。在这种模式下,医师是HMO自己的雇员,从HMO领取工资。投保人向HMO交保费,生病时从HMO的医师那里得到医疗服务,省却了理赔环节。

3.网络模式。与团体模式不同的是HMO与多个医师团体签订协议,向不同的投保人群提供医疗保障。

HMO对医疗机构的支付方式主要有:

1.医生工资制:保险公司主要根据医生的实际工作日,以“工资”的形式来支付医生的劳务费用,这种方式主要用于HMO自己雇用的医师。

2.按人头付费制(Capitation):医生按照与保险公司签订的协议,负责特定投保人群的医疗服务,其收入以医生所管辖的投保人数来计算,保险公司将以投保人的数量为标准按比例将部分保费预付给医生,之后保险人和投保人不再向医疗服务者支付任何费用。

3.按病种付费(DRG):DRG是根据疾病的分类,将住院病人按一定标准分为若干组,每组又根据疾病轻重程度分为若干级,对每一组中不同级别都制定相应的标准付费,这种结算方法主要针对某些专科医生。

优先医疗服务组织是一种建立在占领医疗市场和价格竞争基础上,协调医疗服务提供者与医疗服务购买者之间合同关系的一个中介组织。传统优先医疗服务组织建有自己的医疗服务网,通常包括基层保健医生和专业医生,为患者提供有成本效益的服务。优先医疗服务组织一般以实际提供的医疗服务为基础,采用比例付费法对医疗服务提供者进行补偿。优先医疗服务组织的参加者,可以在该组织提供的服务网内就医,不需支付额外费用;也可以到规定的服务网之外就医,不过要自己负担额外的医疗费用。

而把关医生是优先医疗服务组织规定每个参加者从优先医疗服务组织中选择一个基层保健医生作为其把关医生,通过控制参保病人使用什么样的医生,使用什么样的服务,控制住院天数来降低费用,这也是它与传统的优先医疗服务组织的一大区别。把关医生优先医疗服务组织同传统的优先医疗服务组织的另一大区别是,它采用人头支付法补偿基层保健医生的费用,结果将更多的财务风险转嫁给了医疗服务提供者。

专有提供者组织(EPO)类似于HMO,不同的是投保人只能找指定的医生看病,否则费用全部自担。指定的医生按服务项目价格收费,但收费可打折。它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更有限制性,对医疗服务提供者的资信要求更加严格。所以病人可以得到更高质量的医疗服务。

服务点计划(POS)是一种相对比较新的管理式医疗安排,服务点计划结合了HMO与PPO的特点,向计划参加者提供综合的医疗服务。计划服务网络内的医疗服务提供者收取固定的保费,一般不按实际收费,参加者也可以使用计划外的医疗服务,但在后者情况下其享受的福利相应减少,如分摊部分医疗费用,或支付更高的保费。对于部分特定的疾病,如器官移植、精神病治疗等则不能使用计划外的医疗服务。

(二)关于我国实行管理式医疗的建议

管理式医疗保险是在美国这种商业性医疗保险模式下发展并迅速壮大起来的,尽管如此,对于我国来讲还是有很强的借鉴意义。

1.宏观方面

(1)在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文,清除管理式医疗的制度性障碍,如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作,《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构,《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能,《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。

(2)政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠,促进其快速的发展,以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况,不仅可以使投保人获得必需的医疗服务,也能降低保险公司的经营风险。

(3)加强政府的监管力度,避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件,因为在健康保险的三者关系中,投保人处于弱势的地位,而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下,具有共同的目标,即医疗费用的最小化,在这个前提之下二者可能合谋,使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。

(4)建立一种完善的健康信息系统及其管理系统,在这种系统中,保险人可以查阅到投保人以往的健康信息,以减少信息不对称的程度。

2.微观方面

(1)通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用,健康管理从被保险人的角度出发,通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款,从源头上控制医疗费用,既有经济效益,又有社会效益。

(2)通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查,通过对医生行医记录的调查,制订明确标准,挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估,以避免浪费和降低对病人的潜在风险,为投保人提供高质量的、必要的,恰当的医疗服务。

[参考文献]

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[6]吴定富.牢固树立全面协调可持续的发展现,抓住机遇,加快发展,做大做强保险业[J].保险研究,2004,(3).

[7]李艳荣.美国健康维护组织(HMO)的制度优势及启示[J].保险研究,2005,(11).

医疗管理论文范文篇7

关键词:医疗保障,支出分配,互齐,大病

一、医疗保障与养老保障的性质差异

医疗保险和养老保险、失业保险是社会保险的三个最主要的组成部分,也是建立我国完善的社会保险体系所必须首先解决的三个基本问题。像养老保险一样,过去几十年间,我国对医疗保险采取了“统包统揽”和“实报实销”的办法,就业与医疗保险高度重合,“现收现付”、“成本列支”,为广大在职人员特别是国企职工提供了十分完善的国家医疗福利制度。随着经济体制转轨,企业成为独立的经济实体,成本核算制要求企业从社会责任中解脱出来,同时也使企业摆脱苦乐不均的实际状况,医疗保险逐步走向社会化。

我国在医疗保险改革中,借鉴养老保险改革的成功经验,以“两江”等地试点为基础,逐步推出了社会统筹与个人账户相结合、国家与企业和个人三者负担相结合的医疗保险制度。这样—个医疗保险制度,比之原有的国家统包统揽,有利于企业与社会责任分开。但现行的医疗保险制度仍然没有解决医保的核心问题,主要表现在医药费用的控制机制尚未形成和医疗保险的保障作用不充分两个方面。这两个问题不从根本上得到解决,医疗保险制度的建设就不能实现其应有的功能。

需要强调指出的是,压疗保险制度的性质完全不同于养老保险。

首先,疾病难以预测。虽然,疾病发生概率一般与年龄成正比,但个人疾病的实际发生特B提大病发生,具有难以预测的特定规律。无论是老年人还是年轻人甚至是少年儿童,一旦重病大病缠身,其费用剧增,不以个人收入多少、有无收入相联系。所以,如果说养老是人人在法定年龄都必然享受的“待遇”,具有个体可预测性,医疗和疾病则对每个人的“概率”相差很大,这决定了医疗保险的目的在于防止“意外”。疾病及其医疗保险的这个特性决定了医疗保险不宜实行个人账户制。因为:第一,将一部分资金存人个人账户的直接目的是保证个人的未来使用,是将收入作时间再分配,但医疗保险账户基本上是一部分人不使用或很少使用,而另一部分人不够使用。第二,个人账户中无余额面发生疾病时,不可能不就医,医院不可以不接受病人。病人没钱也要就医,医院也得给予诊治,其结果是个人账户形同虚设。当然,现实中少数医院拒绝接受无钱病人,切实起到了“约束”就医的作用,但这恰恰是极不合理的事实,有悖于医疗保障的初衷。第三,个人账户余额如何处理。家人或亲属继承实际上是一种就医权的继承,也是一种更好医疗保障条件的继承,显然不是一种财产继承,作为就医权的继承不符合社会公平分配的基本准则,造成公民权力的不平等。

其次,医疗保险作为针对防病治病的措施,属于支出范畴,相比之下,养老保险则是一种收入再分配。养老保险作为收入再分配建立个人账户,是基于个人收入的时间再分配,或者说是一种社会强制“储蓄”。储蓄存款的所有权当然归存款人,其财产权也自然可以继承。医疗保险的核心在于防止意外,而这种意外的防范对个人来讲,如果一旦发生,有时即便是在有正常收入期间也是无法承受的。所以,医疗保险的重点在于以“众人”力量化解个人“风险”,并不存在收入储蓄的概念,而是在计算疾病发生概率的基础上,“众人缴税”用于保障“众人”,不应当是一种个人返还。如果存在返还的概念,也仅仅是一种总体返还。对个人讲,能够不返还应当是一种幸运。现实采取个人账户的做法,看似一种管理方法,而且似乎有利于个人看到既得利益,但由于其在性质上仍然是一种个人在不同时期的自我保障,其性质和保障程度显然有违于医疗保障的本意。

最后,某些疾病如职业病、工伤、传染病及其防治具有特殊性。职业病和工伤都是因工作而遭受的伤害,性质上属于“因公”,其保障可在社会保险中单列,也可在疾病或医疗保险中单列。无论采取何种单列方法,对职业病和工伤都应全额提供保障,不存在缴费和自费比例问题,企业或单位应当对职业病和工伤医疗承担全部费用责任。传染病虽然没有“因公”问题,但传染病的“外部非经济性”十分明显,属于社会强制治疗和隔离治疗范畴,个人无权选择是否接受治疗。所以,对传染病也不存在个人账户是否“有钱”的问题。换言之,对传染病患者而言,接受治疗既是义务也是对社会的支持;对传染病而言,其治疗是社会的责任,属于公共品范畴,资金应当由政府全额提供。

简言之,医疗保险制度的建设不应参照养老保险制度,而应在“支出分配”的基础上,以互济为思路、以统筹为方法、以大病为重点,人人参与,国家、企业、个人三者分担费用,取消个人账户,建立医疗保障基金。

二、医疗保障的基本原则和模式

世界上大约有129个国家建立了医疗保障制度,其中,93个国家(约占72%)采取社会保险方式,30个国家(约占23%)采取企业负担的方法,仅6个国家(约占5%)采取社会救助或其他保障制度。不同形式、不同内容、不同程度的医疗保障制度在各国为其人民的疾病和就医提供了安全和便利,使人民免去后顾之忧。

医疗保障关系到全体人民的健康水平,是世界各国社会保障制度的重要组成部分。医疗保障以人民健康为目标,努力创造一个人人“病有所医”、“互助互济”,国家集体个人费用分担,医疗费用控制机制良好的疾病就医保障制度。显然,要在几十年实报实销、没有积累的基础上,建立这样一种较为完善的医疗保障制度,不仅需要一个过程而且确实不是一件容易之事。我国医疗保障制度事实上难以在一个不太短的时间内实现国家福利提供制度。所以,建立我国医疗保障制度必须遵循以下三个原则。

其一,医疗保险的原则。医疗保障的提供可以通过国家福利,也可以通过社会保险的方式进行,从我国经济发展的实际水平看,即便在城镇也不可能提供国家福利医疗,同时,国家福利医疗还存在“大锅饭”和浪费伺题。所以,医疗保险只能是我国能够考虑和选择的惟一模式。医疗保险的最大优点在于强化社会、企业和参保个人的共同责任,强调参保人权利和义务的对等关系;能够调动大多数人的积极性,化解风险,从而达到提高医疗保障程度的目的。

其二,社会统筹、互助互济的原则。医疗保险在运行中应坚持社会统筹,依法统筹,如果没有统筹,而由各个企业或行业分散管理各自运行,其结果只能是此保彼不保,一企业或行业得到正常甚至较高水平的保障,另一企业则可能根本无法实施正常的医疗保障。疾病特别是大病发生的特点表明,社会统筹的范围越大,基金相互调剂的余地也越大,就越是能够发挥医疗社会保险的特定功能。从医疗保险具有的互助互济的特有属性看,坚持统筹,保证统筹范围达到相当的规模,有利于医疗保险制度在实践中更好地贯彻,参保人得到更好的保障。

其三,大病保障为主的原则。医疗保险不一定面面俱到,从参保人的动机、风险和要求看,大病显然是风险最大和最需要得到保障的标的。但现有实践中往往出现相反的状况,小病保险的问题不大,大病却常常得不到保障,表面上看似乎是由于资金问题,因为小病费用少,支付压力轻,易于得到解决。大病却正好相反。实际上,这既是指导思想问题,也是统筹范围过小的必然结果;指导思想上以资金总量作为解决保障程度的衡量标准,虽然有资金问题,但分散的小额资金汇集起来就是大额资金。本来可以解决的多个小病保险就可以用于解决一个或两个大病保险。尽管从“宏观”上看,解决的资金量是相同的,但解决的问题性质是截然不同的。小病小额资金的风险易于被多数人消化,大病大额资金的风险虽然集中在少数人身上,似乎“以少数人利益牺牲了大多数人利益’’,但这种由少数人承担的风险是这些少数人所无法依靠自身力量化解的。依靠大多数的帮助解决少数人的大困难,这正是医疗保险的原则和实质所在。所以,一定要“把资金投向少数大病患者”,而不是人人都具有一定数额的小病医疗费报销权。

三、城镇医疗保障方案的实施

1.基金筹集

资金是医疗保障得以有效实施的基本保证。我国现行的城镇医疗保险金按在职职工工资总额的一定百分比筹集,实行个人账户管理。剔除个人账户上述已讨论外,资金筹集的基本办法是合理的,但需补充考虑以下三个问题。

其一是职工家属如何在享受医疗保障的同时承担缴费义务。长期来,我国医疗保障制度中对职工家属一直实行“职工挂靠制”,即在企业实行劳保、在单位团体和机关实行公费医疗的情况下,家属按职工医疗享受比例的半数同等享有。形象地讲,家属是企业和单位的“半个职工”。显然,家属与企业和单位相联系的做法与市场经济的要求是完全相背的。由于历史的原因,职工家属医疗的现行办法仍然无法解除与企业和单位的联系。在这种情况下,其解决的办法是采取逐步走向社会化。具体讲,近期内可考虑将家属医疗的权利和责任结合起来,即在职工缴费的同时,凡是申报家属医疗的,应同时交纳家属医疗保险金,其费率标准可有A、B两种选择。其中,A类与职工相同,其缴费自然也相同。B类为职工半数享受,其缴费也为职工缴费的半数,可由缴费人自行选择缴费和享受标准。建立职工家属医疗保险缴费制度后,一方面将职工家属缴费和享受的权利与义务挂钩,另一方面也为今后建立独立与劳动保险居民医疗保险制度提供了条件。

其二是各级政府在医疗保障方面责任的明晰化。从许多国家医疗保障实践看,个人交纳的医疗保险基金常常不能完全满足医疗费用的需求,这必然要求各级政府在医疗费用分担方面承担一定的责任,具体讲是要求政府通过预算每年向医疗保障领域提供资金。如1996~1997年英国政府用于健康和社会服务的预算支出占整个政府支出的17%。而用于疾病和健康照顾的开支占社会保障支出的比例1996年欧洲国家平均达到27%左右。我国对医疗保障开支长期未能“显化”,夹杂在企业成本和行政事业单位的综合预算拨款中,随着政府预算制度改革和部门预算的编制,这种情况会得到改观。政府拨款应主要用于疾病预防如各种预防针药、儿童体检、传染病治疗、鳏寡孤独和无业人员疾病治疗、先天无劳动能力者和特殊成员如聋盲哑等残疾人疾病治疗,对社会保险基金的定额补助以及当社会保险基金出现赤字时给予的专项补助等。

其三是现行基金筹集比例能否满足需要。分析近几年医疗开支和医疗保险筹资情况,从理论模式看,医疗开支需要=资金筹集量=个人缴费企业单位缴费政府专项和定额补助基金调剂额。从实践中看,医疗保障基金虽然也存在越多越好的问题,但现有保障基金存量并不算少,关键在于个人账户对基金起到了分散的作用。2003年基本医疗保险基金收入890亿元,支出654亿元,年末个人账户基金滚存结余积累291亿元,统筹基金滚存结余379亿元。

2.费用分担

医疗保险基金筹集的目的在于当医疗保险缴费人发生疾病、需要治疗时,为其提供必要的医疗费用支付。但同时应当指出两点:第一,缴费人由于按工资收入水平的一定百分比缴费,因而每个人交纳的医疗保险金绝对额存在数量上的差异,但只要缴费人确实履行了缴费义务,则其在享受医疗保险给付时就不应再有任何差异。第二,缴费人由于生病和未生病,生大病和生小病的不同,则在享受医疗保险给付时应当具有差别对待。这两个问题,前者是权利与义务的统一,虽然每个人的能力有大小,但比例缴费制表明缴费人尽到了义务,所以不应有享受权利的差异。后者是生病给付需要的差异,所以因不同的疾病应当具有享受比例的差异。

此外,为促进医疗费用的节约使用,防止“无病呻吟”、“小病大养”的问题,缴费人在享受医疗保险给付的同时应当自行承担一部分医疗费用。缴费人在就医时承担一部分医疗费用也是“缴费”的继续和另一种表现形式。之所以要将缴费分成“事前”和“事后”两个部分,既是由于疾病和医疗保障表现在每个人身上的“概率”相差太大,“事前”缴费与“事后”缴费相结合有利于合理分担费用,体现权利与义务的一致,也是为了在控制医疗费用方面设立适当的控制机制,促进节约使用医疗资源。

关于在职人员应承担的费用。在职人员是医疗保险缴费的主体。目前职工医疗保险自负率约为10%,即全部医疗费用开支的90%有社会医疗保险基金承担,个人仅负担10%。这样一个比例由于职工个人承担比例过低,实际上并未起到制约医疗费用开支规模的作用,或者说约束机制并不明显。同时,由于一部分地区尚未完全实行统筹包括未对退休工人实行统筹,因而一方面小病的费用约束机制作用不明显。另一方面当出现大病时其保障作用有经常受到冲击,许多药物无法报销、没有资金拖欠报销、缺乏资金报销比例过低等情况时有发生。很显然,小病约束不明显,医疗费用降不下来。大病出现时医疗保险基金的支付能力也必然受到影响。所以,纠正这一情况两一个必要措施是在适度提高小病个人承担比例的同时,通过节约医疗费用达到提高大病保障能力。例如,职工小病自行承担比例提高为25%-30%,大病则自行承担5%-10%。

关于职工家属应承担的费用。计划体制下,国家通过企业对社会保险包括医疗保险实行统包统揽,职工家属跟随职工本人按一定百分比同时享受劳保医疗或公费医疗。其结果是将职工与家属连接在一起,将就业与保障连接在一起,未就业者反而缺乏保障,严重背离了社会保障的初衷。在社会保障社会化的大趋势下,职工家属的医疗保障显然应当与职工的医疗保险分开。职工家属作为非就业人员的医疗保障当然应当纳入社会保障范畴,其资金应当来源于政府财政。而职工本人的医疗保障则属于劳动保险或社会保险的一部分,与就业相联系,其资金来源于职工本人的缴费和企业或单位等用人部门的缴费。

问题在于,从过去职工家属从属于职工本人的医疗报销制度,向职工本人与家属分开的医疗保障制度过渡,事实上需要一个过渡期。因此,可考虑分两个阶段逐步实现。

第一阶段,以5年左右的时间,仍然将职工家属的医疗保障放在职工医疗保险一起,同时调整资金来源和报销比例。资金来源方面,过去是个人承担了50%,企业承担另50%,现应当逐步调整和减轻企业承担部分如企业改为承担25%,另25%由政府承担。报销比例方面可考虑增加职工选择因素,即给予职工家属的医疗保障以缴费和不缴费,相应地事受不同报销比例的选择。如果职工选择为家属保持原有状况,则仍按原办法执行,不再缴费同时报销比例为职工的50%。若按上述职工小病自费25%~30%,大病自费5%-10%计算,家属则按小病自费50%-60%,大病自费10%-20%报销。职工也可以选择为家属缴费的办法,即按现行职工缴费办法(包括企业为职工的缴费)为家属按月缴费,则该职工家属可享受与职工相同的医疗报销比例。这样做的优点在于,一方面没有增加职工负担,另一方面又为今后对家属医疗社会保障的改革提供基础和适应性。

第二阶段,过渡期完成后,将职工家属医疗保障从职工医疗保险中独立出来,建立独立运行的城镇居民医疗保障制度。费用选择可根据经济发展水平和城镇居民收入水平制订若干个缴费和报销比例等级,非个人承担部分NU全部由政府承担。管理上则实行社会化,由指定的公共部门负责资金筹集和资金账户划转,同时该部门还应会同医疗单位(如医疗管理委员会)确定可报销药品的范围,小病和大病的界限,以及一些特殊情况的处理和接受申述等等。

关于退休人员应承担的费用。现有的退休人员是一个特殊的群体,他们为社会已经做出子自己的贡献。但由于我国医疗保障的特殊历史形成了没有积累的历史事实,而且,老年人患病几率提高,又由于与我国历史上的财政“大锅饭”相适应,常年实行低工资制度,使得他们的退休工资也相对处于低水平状态。所以,对退休工人的医疗保障应采取保护政策,尽量减少他们的个人负担。其解决办法是:第一,在“老人老办法”的指导思想下,对现有退休人员仍然由国家包下来,基本实报实销。第二,考虑到职工本人承担一部分医疗费的事实和减轻国家负担的需要,也可考虑由退休人员承担一小部分的医疗费用。建议的自费比例是小病10%,大病免费。第三,对一部分经济效益十分差,甚至有些已经破产的企业退休职工,其医疗费用资金来源除地方政府每年拿出;部分基金外,一可考虑破产企业的清算资金中必须有一部分用于医疗保险基金,二可在国有资产部分变现为养老基金的同时,拿出一部分用于医疗保险基金。

3.不同类型疾病的差别政策

疾病分为长期疾病和短期疾病两种,一般来讲,在相对意义上短期疾病是指“小病”,患者出现身体不适,在确诊未有严重疾病的情况下经过治疗短期内恢复健康。无论对社会还是对个人都不能忽视对“小病”的治疗,“小病’:在得到良好治疗的情况下有利于患者的长期健康,反之,“小病”的长期积累将不利于身体健康,甚至转换成“大病”。

从医疗保障看,疾病的长期患者与短期患者则具有质的差异。长期患者健康水平差,身体状况难以适应许多工作的要求,有时甚至根本不能工作,因而长期疾病患者的收入水平受到很大的影响。同时在收入降低或无法保证的情况下反而增加药费、诊疗费、护理费、交通费和营养费等方面的支出,以至于家庭基本生活常常得不到保证。事实上,长期疾病患者也往往是“大病”患者。必须强调,“大病”患者和长期疾病患者及其家庭负担沉重的现象时有发生,所以,理所当然地应成为医疗保障的重点。

对长期疾病的医疗保障应由医疗、医疗照顾和营养补贴三部分组成。长期疾病患者精神和身体都经受极大的痛苦,财政开支巨大,存在较大的生命危险,经常还要给家庭带来连带负担。大病医疗保障应分为医疗、医疗照顾和营养补贴三个层次。医疗保障首先针对医疗费用,原则上医疗保障基金应承担绝大部分大病医疗费用。对特殊社会成员包括鳏寡孤独、盲聋哑、残疾人、失业人员、退休人员、收入水平低于最低生活保障线家庭成员、烈军属等社会优抚人员、为社会做出巨大贡献的劳模等则应由社会承担全部大病医疗费用,以减轻患者负担。医疗保障还应十分重视医疗照顾问题。长期疾病患者经常出现生活不能自理的情况。除家庭和亲属护理外,随着小家庭比例增多和社会工作的繁重,可能出现缺乏家庭和亲属护理的现象。在这种情况下,以护理为重点的医疗照顾有可能成为10年或20年后重要的社会性课题。医疗保障制度必须从现在起就给予医疗照顾足够的关注。医疗保障制度也有必要研究和考虑长期疾病患者的营养问题。虽然在医疗保障资金十分有限的情况下有难以顾及的可能,但对家庭具有特殊困难者和上述提及的特殊社会成员的长期疾病所需营养,也有必要适当照顾。

四、关于农村医疗保障问题

我国农村医疗保障是一个比城镇更加复杂的问题,其原因一方面是我国农村人口众多,长期缺医少药,没有一个比较完整的医疗体系作为医疗保障的基础,另一方面是我国农村经济相对城市更不发达,人均收人水平很低,为推行全面的医疗保障带来极大的困难。但从我国公民权利和医疗保障长期发展要求看,在讨论和设计国家医疗保障制度体系时,不能不认真研究和分析农村医疗保障制度的建设问题。

1.农村互助合作医疗应继续成为我国农村医疗制度建设的基础

农村互助合作医疗被我国几十年实践证明是符合我国农村经济发展水平且十分有效的医疗保障制度,但与我国改革开放以来飞速发展的经济相比较,农村合作医疗制度发展跟不上经济发展和人民生活改善的需要。其主要表现有三:一是以乡甚至村为单位的合作医疗,其保障范围过于狭小,与保障社会化的要求相距甚远。合作范围小,筹集资金少,可能提供的保障程度必然低,特别是在农民和家属发生重大疾病和长期疾病时往往难以实现真正的保障。二是随着全国农村经济的发展和壮大,一部分地区经济得到较快成长,也有一部分地区经济仍然处于十分落后状态,而落后地区的农村合作医疗也往往难以真正落实。三是乡村医疗设施落后、医务人员严重不足。从实际情况看,乡村一级严重缺乏必要的医疗设施和医务人员,实际上只能承担小毛小病的就诊。

现有的农村合作医疗制度需要从以下四个方面进行适当改进或强化。第一,强化按人头缴费制度。现有的合作医疗制度在各地有不同的执行方式。然各地因地制宜是必要的,但从医疗保障特别是合作医疗看,尽管各地经济发展水平具有较大差异,但按人头缴费则是一种必需的制度。经济发展水平不同,人均收入不同,可以有不同的缴费率。但坚持缴费不仅是一种观念,更重要的是权利与义务的体现,也是农村合作医疗资金的重要来源之一。第二,重点在集体增加投入。改革开放以来,我国CDP增长很快,农村人均收入也有较大幅度增长。在农柠经济实力大幅度增长的前提下,乡村集体经济多投入一部分资金不仅是完全必要的,同时也是乡村广大群众的共同利益所在。第三,乡县财政分级投入,在农村合作医疗继续发展的情况下,乡县政府必须将其纳入制度化建设的重要内容,财政应当安排预算项目作为本地区合作医疗总基金,主要用于添置医疗设施,培训医务人员,预防流行性疾病和传染病,以及重大疾病患者的医疗补充。第四,省级财政作为最后防线,建立农村医疗保障基金用于全省范围的统筹调剂。同时,省级财政还要担负本省范围内的流行性疾病防治、传染病和地区性疾病专项防治、省域内医疗体系建设和医务人员培养引进等方面的资金供应。

2.农村医疗保障也应以大病保障为重点

从现状看,不可否认的是我国农村医疗保障总体水平低于城市医疗保障,而且这种状况将会持续相当长一段时间。我国城镇医疗保障制度尚要以大病保障为重点,个人在小病保障方面将承担较多的责任,农村保障更要坚持以大病为重点,保证了大病治疗实际上就基本解决了群众医疗问题。小病方面可由各地区如地县为单位自行确定个人承担比例,或反过来确定合作医疗基金每次可承担的比例或金额。大病保障不仅解决了患者负担过重的问题,而且解除了群众的后顾之忧,同时可通过省级医疗管理部门统一定期公布大病目录,也便于对大病的统一管理和确认,有利于整个医疗水平和人民健康水平的提高。

3.建立以县一市为中心的医疗保障体系

农村合作医疗和大病为重点的疾病保障制度离不开医疗体系建设,没有强大和健全的医疗体系作保证,疾病保障无从谈起。作为疾病保障和医疗体系的统一,医疗保障体系必须解决范围问题,我国是一个地域广大、人口众多的国家,即便是以省级为单位,在目前情况下,要实现省级医疗保障体系也十分困难,有些省级地域在上百万或近百万平方公里,有些省级单位人口在7000或8000万人,显然,要在这样一个规模上实现完整的医疗保障体系将不现实。所以,应当先在一个适度的范围内逐步实现医疗保障体系,如先在县、然后在市的规模上通过10年左右的努力再过渡到以省为单位的农村医疗保障体系。

五、进一步健全医疗照顾和社会服务体系

疾病保障和医疗体系分别从资金和治疗两个基本方面为人民健康提供必要的物质基础,但仅有这些物质基础仍然是不够的。高质量的医疗保障制度除为患者提供治疗费用外,还应为病人和其他具有特殊需要的人员提供完善的服务。我们把这种服务称之为医疗照顾和社会服务体系。

医疗管理论文范文篇8

1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(简称《决定》)之后,补充医疗保险开始引起广泛的关注。本文是我们对补充医疗保险问题的一些初步探讨,以期抛砖引玉。

一、什么是补充医疗保险

我们认为,对补充医疗保险可作如下界定:第一,从其产生的直接现实背景看,补充医疗保险是在整个社会保险制度改革中或者说是在医疗保险制度改革过程中出现的一种现象。这种现象源自一些效益好、实力强的行业在参加地方基本医疗保险统筹后,因不愿降低原有的医疗保险水平而采取的一种适应性对策。第二,从社会保险的原理出发,可以说补充医疗保险是一种自愿性的辅助医疗保险。它产生的需求基础为,用人单位和个人因其经济收入的增加,为了抵御高额医疗费用风险而自愿投资的行为。补充医疗保险的功能在于,分散基本医疗保险参保人员承担的超过基本医疗保险最高支付限额以上和基本医疗保险范围以外个人自付高额医疗费用的风险,发挥风险再分散的作用,是基本医疗保险的一种补充形式。

二、补充医疗保险的形式

目前,我国已出现的补充医疗保险的形式有以下几种。

1.国家对公务员实行的医疗补助

根据《决定》的规定,国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策。这种医疗补助政策实际上就是适用于公务员的一种补充医疗保险。实行这种补充医疗保险的目的在于,保障国家公务员的医疗待遇水平与改革前相比不下降。

2.社会医疗保险机构开展的补充医疗保险

这种形式是由社会医疗保险经办机构在强制性参保的“基本医疗保险”的基础上开办的自愿参保的补充医疗保险,其保险起付线与基本医疗规定的“封顶线”相衔接,对部分遭遇高额医疗费用的职工给予较高比例的补偿,可真正起到分散风险,减轻用人单位和患病职工负担的作用。由于社会医疗保险机构在补充医疗保险基金的收缴、管理和医疗费用控制方面具有一定的优势,这种形式不失为解决职工补充医疗保险问题的一个好办法。执行中应注意的是:补充医疗保险基金和“基本医疗保险”的各项基金间应相互独立,不得相互透支。同时应当积极扩大补充医疗保险的投保规模以提高补充医疗保险基金的抗风险能力。

3.商业保险公司开办的补充医疗保险

商业保险公司开办的补充医疗保险分为两种情况:(1)由已参加“基本医疗保险”的单位和个人向商业保险公司投保补偿高额医疗费用的补充医疗保险,如厦门模式。“基本医疗保险”的“封顶线”即为商业性补充医疗保险的起付线,起付线以上的高额医药费由商业医疗保险承担,但商业保险公司一般仍规定有一个给付上限,如每年的补偿金额不超过15元万人民币或20万元人民币。目前国内部分商业保险公司已经积极地介入了补充医疗保险市场,但由于高额医疗保险(即商业性补充医疗保险)的风险较大,管理难度高,目前仅有中国太平洋保险公司和中国平安保险公司在某些地区进行了一些初步的探索。估计商业保险公司大规模地承保此类业务还有一个过程。(2)目前各大商业保险公司提供的针对某些特殊疾病的“重大疾病保险”、“癌症保险”和“津贴型住院医疗保险”也能为职工超过“封项线”的高额医疗费用提供一定程度的补偿。这种补充医疗保险与以上三种形式的补充医疗保险不同,它不具有社会保险的性质,是纯粹的商业保险。迄今为止,它尚未形成大的气候。但从广义上讲,它也不失为一种补充医疗保险的形式。

三、补充医疗保险的性质

如何看待补充医疗保险的性质?我们认为,如果给我国目前的补充医疗保险定性的话,可以说,它仍然属于社会保险的范畴。首先,在从计划经济条件下的医疗保险到市场经济条件下的医疗保险过渡中,补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用,即它可以弥补因降低原有职工基本医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。这种替代性的原理在于,维持国有部门职工原有的医疗待遇水平基本不变。因此,可以肯定地说,一个地区补充医疗保险制度的建立情况将直接影响到整个医疗保险制度改革是否能够顺利推进。

从一些地区的情况看,建立补充医疗保险的直接目的在于,解决职工超过医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用问题。其实质是,通过补充医疗保险预防职工因医疗费开销过大而影响其基本生活。而这恰恰是社会保险的主要功能,即当劳动者的基本生活受到影响时,能够从社会保险制度中获得物质上的帮助。因此,我国现阶段补充医疗保险的作用与社会保险的功能是一致的。再次,在实际操作中,一些地区的补充医疗保险的保险费直接来源于基本医疗保险金。例如,厦门市的补充医疗保险费分别来自职工个人医疗保险帐户和社会统筹医疗基金以及当地职工医疗管理中心。又如,威海市的补充医疗保险费出自参加基本医疗保险的职工的个人帐户。总之,产生于医疗保险制度改革的补充医疗保险的各个方面,包括立法资金的筹集、待遇给付和管理等,均与基本医疗保险制度有着天然的、无法割舍的内在联系。今后对补充医疗保险的设计,必然要直接受制于整个医疗保险制度的改革走势。

四、补充医疗保险的特点

1.相对的自愿性

补充医疗保险不宜搞成强制性的制度。这是由经济收入的差距而导致的有支付能力的医疗需求的多样性所决定的。应当让参保单位和参保人员自愿参加、自愿选择补充医疗保险的形式和产品,满足自身有支付能力的医疗需求的多样性。但是,这种自愿性也是相对的。从医疗保险费用负担的角度看,补充医疗保险实质上是将原医疗保险中的一部分切下来,转移至补充医疗保险。对于无力承担补充医疗保险的企业,它是自愿的。但对于公职人员和那些垄断国家资源而具实力的行业以及经济效益好的企业来讲,简单地说补充医疗保险是自愿的还是强制的,并无太大意义。因为,对于这些单位及其职工来讲,补充医疗保险是其整个医疗保险的必要的组成部分。在这些单位内,补充医疗保险不过是社会保险范筹内的医疗保险的另一种形式。对于这些单位来说,选择补充医疗保险的自愿性的背后是一种必然的强制,对于这些单位的职工来说,补充医疗保险是一种受欢迎的强制性保障制度。

2.福利性与非福利性并存

一方面,当用人单位缴纳补充医疗保险费时,对其本单位的职工而言具有福利性,体现了一定的公平性。用人单位通过给其职工缴纳补充医疗保险费,为职工提供一定的福利。这种福利可以增强职工和用人单位之间的凝聚力及职工对单位的归属感,调动职工为用人单位工作的积极性和创造性。另一方面,在一定社会范围内,不管是用人单位,还是职工,他们作为个体参加补充医疗保险,又具有非福利性质。也就是说,相对于基本医疗保险而言,它不具有社会公平性。它要体现多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原则,即体现在一定范围内的效率优先原则。同时,它也严格遵循等价交换原则。补充医疗保险机构通过在国家确定的补充医疗保险筹资水平内设计多种缴费率的补充医疗保险产品,与参保人之间维系一种经济利益关系。按照补充医疗保险合同规定的内容,明确双方的权利和义务。

五、关于补充医疗保险的管理模式

我们认为,补充医疗保险和补充养老保险同样都是社会保险的重要组成部分。因此,它应当在国家相关的法规和政策的原则规范和指导下,以用人单位为直接责任主体来建立。关于补充医疗保险的管理机构,我们认为,应当利用已有的资源,尽量降低成本。同时,鉴于补充医疗保险的初级阶段性,可以允许考虑选择以下方式。

1.可以将补充医疗保险分为三个管理层次。第一,有关补充医疗保险的政策、立法和监督由政府有关部门承担。第二,补充医疗保险的具体经办业务由社会承担,即目前的社会保险事业经办机构负责。该机构是社会保险政策和法律的执行机构和具体业务经办机构,其主要职能包括:基金收缴、待遇给付、基金管理等。这类机构是现行社会保险体系中已经存在的管理机构。在下一步的社会保险立法中应当将其主要职能进一步规范。该机构应当具有法律上的经办独立性和经办的非盈利性。第三,补充医疗保险基金,可由其经办机构委托保险公司或其他有经营许可的金融机构具体运营补充医疗保险的基金。但是,法律要将此种运营置于社会保险监督管理的统一体系之下。

2.还可以考虑另外一种方式。我们称之为厦门模式。这种模式也分为三个管理层次。所不同的是,补充医疗保险的待遇给付业务由商业保险公司承担。从厦门的情况可以看出,商业保险公司和社会保险机构之间存在两重关系:一是,商业保险公司执行社会保险机构的政策;二是,由于商业保险公司的盈利性,其并不总是完全被动地执行社会保险机构的指令。例如,关于补充医疗保险费、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额的调整,要经过社会保险机构与商业保险公司的协商和当地人民政府的批准。

六、国家在补充医疗保险制度中的角色

1.加紧补充医疗保险政策的制定和立法

虽然目前整个基本医疗制度改革刚刚启动,补充医疗保险在全国。范围内也只是在少数地方进行探索或试行,实践经验还不多,要对补充医疗保险作出很到位的规范有难度。但考虑到全面启动新的基本医疗保险制度后,用人单位和职工为减少个人的医疗风险,对补充医疗保险的呼声势必会越来越高,要求会越来越强。可以预计,补充医疗保险将会在较短的时间内迅速扩展。补充医疗保险的推进是继基本医疗保险启动之后的必然需求,它建立的早晚和成熟的程度直接影响到整个医疗保险制度的改革进程。因此,中央政府可以考虑加强对补充医疗保险的政策研究和理论研究,结合对少数地区的实践经验的总结,尽快对补充医疗保险作出法律规范。否则,若各地作法不一,形成既得利益后统一的难度将会增大,而且还会影响补充医疗保险本身的发展。

2.补充医疗保险需要国家的政策支持

国家对补充医疗保险的政策支持主要体现在财政和税收政策方面。补充医疗保险在缓解广大职工心理压力、减轻职工医疗费用负担、维护社会安定等方面具有积极作用,政府应当鼓励用人单位和职工参加补充医疗保险,允许用人单位在规定的数额内,为职工办理补充医疗保险。用人单位的补充医疗保险费可以在成本中列支,个人缴费可以免征个人所得税。对一些特定的行业可以允许用人单位以低档所得税率从利润中列支一定数额作为补充医疗保险费用。

医疗管理论文范文篇9

1医疗保险及医疗保险制度

医疗保险是指当人们生病或受到伤害后,由国家或社会给予的一种物质帮助,即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。其含义包括两个方面:其一,它是一种全部或部分增加医疗保健费用的手段;其二,它解决和保障了提供医疗服务的途径。

医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制,是构成社会保险制度的一种比较进步的制度,也是目前世界上应用得相当普遍的一种卫生费用管理模式。医疗保险制度大致分为两种:一种为自愿保险(voluntaryinsurance),又称私人保险。保险业务为私人承办,被保险者自愿登记,定期交纳保险费作为医疗保险基金,以享受约定范围的免费医疗服务。开业医生从保险公司领取报酬。另一种为社会医疗保险(socialinsurance),又称义务保险(compulsoryinsurance)。它一般由政府承办,或由政府委托某些公司承办。发达国家的医疗保险体制由于有周密的行政管理程序,已足以提供强有力的经济支撑,保险覆盖率占其人口的90%以上。

2国外医疗保险制度发展模式

国外医疗保险制度历经百余年的发展与演变,已经形成了与各自经济发展和卫生事业相适应的特有模式。根据各国医疗服务提供方式和医疗保险费用渠道等因素,国外医疗保险制度主要有以下几种模式:

2.1社会保险模式

德国是现代社会保障制度的起源地,是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。1883年德国首次通过了国家疾病义务保险法,随后又制定了工业事故保险、老年人和长期残疾保险和失业保险等,至今已经有了比较完善的社会医疗保险模式。其特点是:社会健康保险体系与商业健康保险体系共存,医疗保险基金社会统筹、互助共济,主要由雇主和雇员缴纳,政府酌情补贴。西欧和南欧的许多国家都长期坚持这种强制(义务)性的医疗保险。目前,世界上有上百个国家采取这种模式,如德国、荷兰、哥斯达黎加等,它为保障绝大多数居民享有健康的权利起到了重要作用。

在德国,几乎人人参加义务医疗保险。保险金的征收是按收入的一定比例由职工和雇主各支付一半,保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关,体现了高收入者向低收入者的投入,无论收入多少都能得到治疗,体现了社会的公平性。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。劳动者、企业主、国家一起筹集保险金,体现了企业向家庭、资本家向工人的投入。在保险金的使用上,是由发病率低向发病率高的地区转移。低收入或失业者享受国家预算出资的福利性保险,如18岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额的,可免交某些项目的自付费用。

德国的这种社会医疗保险制度优点在于,调动了社会各方财力,保证了高质量的医疗服务,为不同人群提供了更多选择,医生费用上涨的趋势得到了抑制,达到了社会收入再分配。但由于规章制度不完善以及传统习惯势力的影响,其在控制总费用方面的效果不太理想。

2.2商业保险模式

美国卫生服务制度的私立性质决定了其商业的医疗保险模式。许多医疗保险公司都是私营的,有单项保险和综合保险,名目众多,居民自愿参加,政府不干予,也不补贴。60%以上的医疗服务费用开支由居民直接支付,政府仅为特殊人群(退伍军人、老年人、残疾人、低收入者等)提供医疗费用补助,因此,政府的经济负担很轻,没有全面的国家疾病保险制度。

这种商业保险的特点是:参保自由,灵活多样,有钱买高档的,没钱买低档的,适合需方的多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以盈利为目的的制度,明显体现着贫富差距,因为它往往把需要投保的健康条件差、收入低的居民拒之门外,他们既没有参加医疗保险,也得不到其它医疗补贴,因此其公平性较差。同时,医疗费用的上涨导致医疗普及范围受限,医疗质量得不到有效保障。

2.3全民保险模式

加拿大自20世纪60年代开始推行社会医疗保险制度,与德国的传统模式相比要简化很多。这种公共医疗保险的主要特点是:政府直接举办医疗保险事业,老百姓纳税,政府收税后拨款给公立医院,医院直接向居民提供免费服务。具体内容包括:国家立法、两级出资、省级管理,即各省医疗保险资金主要来源于依靠地方税收和中央政府补贴筹集资金,各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。保险内容覆盖所有必需的医疗服务,医药适当分离。住院保险和门诊保险方面,除特殊规定的项目外,公众免费享受所有基本医疗保险。此外,还鼓励发展私营保险以及商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由投资,其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。

不过,加拿大公费医疗系统近年来也面临着越来越多的问题,联邦政府和各级省政府都在努力寻找可能的解决办法,如提供更多的财政拨款,让病人交纳一定费用,提倡私营医院与公费医疗系统进行竞争,以及进行机构改革,提高效率等。

与加拿大以税收备用金为主的保险模式不同,英国医疗保险财源主要由国家提供,即政府通过税收提供免费服务(覆盖人口的87%),但由于不能充分保证全体国民享有高质量的医疗服务,因此有少部分人群(12%)还拥有一些特殊专科范围的私人保险。

2.4储蓄保险模式

新加坡从20世纪80年代开始实行全民保健储蓄计划,职工每月只需储蓄一小笔钱,即可保证将来患病时的费用。这种储蓄保险模式的特点是:筹集医疗保险基金是根据法律规定,强制性地把个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。以个人责任为基础,政府分担部分费用,国家设立中央公积金,这部分的上缴比率为职工工资总额的40%,雇主和雇员分别缴纳18.5%和21.5%。实施保健双全计划,即大病保险计划。新加坡的这种保险模式是以保健储蓄为基础,在强调个人责任的同时,又发挥社会共济、风险分担的作用。

2.5社会主义医疗服务保险模式

社会主义医疗服务保险模式主要是指前苏联、朝鲜以及前东欧一些社会主义国家实行的对居民全部免费医疗服务的模式。其主要特点是:卫生经费主要来源于国家预算拨款,使全体居民无论收入高低均能享受免费医疗服务。这种模式在一定的历史时期确实体现了社会主义制度的优越性,但是,随着各国政治和经济形势的变化,尤其是市场经济的不断渗透,它所导致的一系列负面影响日益凸显,如国家负担加重、卫生资源浪费加剧、服务质量差等,有的甚至已经到了严重制约其卫生事业发展的地步。因此,各国都面临着不得不加大改革、谋求新的出路的严峻局势。

从以上几种主要的医疗保险模式可以看出,各国政府都把实施基本医疗保险作为一项基本的社会保障和现代国家的卫生保健通行制度,由政府组织实施,是公民享有的基本权利。但是每种模式都有其独特之处,而且即使同一模式下,不同的国家,不同的社会制度下也都具有各自独特的运行方法。正确分析并把握其利弊,对于我国正在推行的医疗保险制度的改革定会有积极的帮助。

3我国的医疗保险体制改革与发展

我国20世纪50年代初建立起的机关事业单位公费医疗和企业劳保医疗制度,对于保障职工身体健康、促进经济发展、维护社会稳定发挥了重要的作用。但是,随着社会主义市场经济体制的确立以及国有企业改革的不断深化,这一带有计划经济体制下浓厚的“大锅饭”特征和高福利色彩的制度正在显示出越来越多的缺陷,如医药费用由国家和企业负担过多,缺乏稳定充足的资金筹集渠道;企业与企业之间经营效绩不同,单位与单位之间具体情况不同,职工享受的医疗待遇苦乐不均;卫生资源配置条块分割,重复建设,结构不合理,运行成本高;医药费用支出方式不合理,药品浪费严重,等等。它越来越难以解决职工的基本医疗保障问题,亟需改革。

根据中央确立的医保改革、卫生体制改革、药品生产流通体制改革“三改并举”的原则,国务院1998年颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,此后,我国城镇职工医疗保险制度改革在各地迅速展开。其特点是:低水平——保险待遇水平与经济发展水平相一致;广覆盖——覆盖城镇所有用人单位及其职工;共同负担——医疗保险基金由单位与职工共同负担;统帐结合——基金经费筹集、管理与使用实行社会统筹与个人账户相结合;坚持属地化与社会化管理,实行多层次保障。在起步较早的北京、上海、深圳、广州等地,已逐步建立起新的基本医疗保险制度,通过制度建设和体制创新,协调社会保险机构、医疗卫生机构、用人单位和职工个人等多方面的权利和义务,促进医疗卫生资源的合理配置和优化组合,力争在为城镇职工提供医疗保险服务的问题上,用较低的社会成本支付实现较高的社会公共效益。

截止到2001年底,全国90%以上的城市都已启动医疗保险,参加基本医疗保险的在职职工从1998年的1510万人增加到2001年的5471万人,离退休人员从369万人增加到1815万人。2001年全国基本医疗保险基金收入达384亿元,基金支出244亿元,累计节余253亿元。

尽管各级卫生管理部门对这项工作十分重视并付出了很大努力,在不长的时间内取得了一定的成绩,但是应该看到,在推进基本医疗保险制度的改革中还存在着相当多的问题,如覆盖范围太小,报销比例不大导致职工热情不高,医疗服务提供者缺乏费用控制的积极性。同时在实际操作中还存在着明显的地区差别和行业差别等。因此,我们必须保持清醒的头脑,正确认识我们所处的特殊时期,不断解决工作中出现的各种问题,使这项制度逐步走向成熟和完善。

4分析

4.1建立适合中国国情的基本医疗保险模式

我国目前还处于社会主义初级阶段,人口基数大。要做到既能为所有职工提供必要的医疗保障,又要把有限的医疗卫生资源尽可能公平地分配,就只能保证公民享有基本的”医疗服务,而不可能像一些发达国家那样,由财政出资确保公民的多层次医疗服务。如加拿大医疗福利费占GDPl0%,政府能够保证全民免费医疗。我们所推行的基本医疗保险制度则反映出国家社会保险的强制特征和权力与义务的统一,即保险费由单位和个人共同缴纳,这种分担机制体现了政府必须承担的保障公民基本医疗权利的责任以及个人也必须承担的相应的经济责任。

4.2健全机制,规范管理,加强监督

统账结合(社会统筹与个人账产结合)的费用筹集模式要求在实际操作中,要建立有效合理的服务、管理和监督机制,以保证这一制度的实施。

要健全统筹基金的监督机制,强化基金的监督管理。统筹基金和个人账产要划定各自支付范围,分别核算,不得互相挤占。基金的使用要以收定支,收支平衡。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取,由财政预算解决。建立社会保险经办机构各项财务制度,设立由有关专家参加的基金监督组织。统筹金报销封顶,有条件的企业交补充保险金,鼓励发展商业保险,实行满足多层次需求的医疗保障制度。

4.3扩大受保覆盖面,统一管理

职工基本医疗保险必须覆盖城镇所有用人单位和职工,包括机关、事业单位、城镇国有、非国有企业,不管效益好坏,都要参加。打破公费和劳保界限。在城镇全体职工的覆盖范围内实行统一制度、统一政策、统一待遇、统一社会化管理。

4.4强化医疗服务管理,加快医药卫生体制改革

医疗管理论文范文篇10

一、从个案地区的情况看补充医疗保险的现实需求

为了展望补充医疗保险的发展,有必要先了解补充医疗保险的现实需求。这里我们以四川的情况为例进行一些初步的分析。该个案地区的情况原出自四川省劳动保障部门于1998年10月至12月对省内部分地区用人单位和职工进行的医疗保险情况抽样调查。此次调查的单位样本共189家(机关、事业单位108家,企业81家),共有职工92630入,男女职工比例为8:5(机关和事业单位为3:l,企业为5:2),离退休人员占职工总数的25%(机关和事业单位为24%,企业为26%)。81家企业单位中经济效益较好的占4.8%,一般的占31.l%,较差的占55.4%。所调查的单位1997年职工人均年度工资为6056.50元(机关和事业单位7337.80元,企业5633.21元)。通过对调查结果的分析,关于补充医疗保险,我们得出如下几点印象和结论(不排除这些印象因调查地点和时间段的有限性而不能完全反映全国的普遍情况)。

(一)大多数单位(机关和事业单位占93.l%,企业占85.2%)指出他们能够接受的“基本医疗”部分的筹资比例在8%以下,能够接受的封顶线为当地社会年平均工资的3至5倍。超过半数的单位(机关事业单位为67%,企业为54.3%)不愿为单位职工投保补充医疗保险,不愿意投保的主要原因是单位负担不起;愿意投保的单位能接受的缴费比例约为职工工资的2%左右。这反映出许多企业特别是国有大中型企业负担较重的实际情况。因此,补充医疗保险方案只能采取非强制性的自愿参保方式,保险费亦不能定得过高。

(二)愿意自办或为职工投保补充医疗保险的单位大多希望参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险,并愿意用不超过职工工资总额的3%来自办或参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险。这说明由社会医疗保险管理机构开办自愿参保的补充医疗保险作为基本医疗保险的补充,除具有得天独厚的优势外,也符合广大职工和单位的愿望。

(三)大多数职工(占68.7%)认为所在单位不会为其购买商业医疗保险。超过60.9%的职工个人不愿意投保商业医疗保险,不愿意投保的主要原因是经济上负担不起和对商业保险公司缺乏信任感,愿意投保的个人大多(占56.1%)仅愿意每年拿出不多于100元来购买商业医疗保险。这在一定程度上表明,商业保险公司虽然具有灵活、高效和服务周到等优点,但由于目前我国整个商业医疗保险的发展还处于起步价段,广大职工和单位对保险公司的信任度不高,对其支付能力还不放心。这是商业保险公司在设计补充医疗保险产品时应当加以考虑的因素。

二、补充医疗保险发展趋势试析

(一)补充医疗保险将成为影响劳动力流动的因素之一。

社会主义市场经济的体制框架的结构之一就是多层次的社会保障体系。任何形式的市场经济都无法回避一种情况,即市场机制的优胜劣汰功能作用的结果会增大社会成员生存和生活的风险。而社会保障体系作为社会发展过程的减震器具有不可替代的作用。在中国的现阶段,在社会保障各个项目中养老保险和医疗保险对于劳动力的流动影响最大。这种影响表现在两个层面。一是,用人单位有没有这两种社会保险。如果有的单位被社会保险所覆盖,而有些单位尚未进入社会保险的保障范围,则条件较好的劳动力将首先考虑向有社会保险的单位流动。当然,来自农村的劳动力和在劳动力市场上处于劣势的人往往不得不选择那些没有社会保险的工作岗位。二是,用人单位的社会保险水平高不高。在同样都有基本社会保险的单位中(主要是养老保险和医疗保险),劳动者的流向将取决于用人单位的补充社会保险的保障程度。因此,补充医疗保险将和补充养老保险共同构成直接影响劳动力流向的首选因素之一。凡是建立补充医疗保险的单位在吸引和留住人才方面,特别是中年人才方面,具有明显的优势;相反,无力或不愿建立补充医疗保险的用人单位在此方面将相形见绌。

(二)补充医疗保险与基本医疗保险之间将形成明显的相关性。

1.时间上的相关性。

从实行补充医疗保险地区的情况看,补充医疗保险与基本医疗保险的改革实践在时间上的关系有两种情况。一是,在整个医疗保险制度改革的大背景之下,基本医疗保险制度先行起步。在此之后的两至3年,补充医疗保险亦将开始建立,如四川和山东威海。二是,随着整个医疗保险制度改革的启动,补充医疗保险制度与新型的基本医疗保险制度同时起步,如厦门市。可以预计,在全国范围内,补充医疗保险与新型基本医疗保险启动的时间差并不长。补充医疗保险将是紧随基本医疗保险之后的涉及地区广、覆盖单位多的医疗保险制度改革的一大景观。因此,对补充医疗保险及早进行理论研究和政策立法研究是十分必要的。

2.补充医疗保险的进程将影响基本医疗保险改革的速度。

我们认为,补充医疗保险仍然属于社会保险的范畴,补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用。它可以弥补因降低原有职工医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。因此,是否建立补充医疗保险、何时建立补充医疗保险,将直接影响新型基本医疗保险制度建立的速度。可以说,补充医疗保险建立早的地区,其基本医疗保险的改革也会较为顺利。如果没有补充医疗保险制度,基本医疗保险制度或者很难建立或者操作起来难度较大。为了比较顺利地推进整个医疗保险制度的改革,在原享受医疗保险制度的单位和个人中,补充医疗保险的设计应当与基本医疗保险的启动基本同步。从长远看,补充医疗保险有可能将演变为另一种形式的基本医疗保险,也就是说,补充医疗保险在公营部门将成为整个医疗保险中不可缺少的一部分。