基层卫生人员医疗风险研究

基层医疗机构作为基层群众的“健康守门人”，是承担基层居民医疗、预防、保健和康复任务的综合性医疗机构，其在卫生服务工作中的重要性日益凸显［1］。随着我国医患关系紧张及医患矛盾问题凸显，加之基层医院技术力量薄弱及病源不足，进一步削弱其抗风险的能力［2］，基层医疗风险问题已成为影响卫生服务质量和效果的重要障碍。国内有学者针对基层医疗风险开展定性研究，并在此基础上提出基层医院避规医疗风险的对策［3-4］，但研究结果大多基于定性分析研究。本研究采用定量分析方法，利用结构式问卷对基层卫生人员医疗风险知识进行测试，分析测试结果及探讨其影响因素，并提出对策建议，为基层卫生人员医疗风险科学管理提供意见参考。

1资料与方法

1.1调查对象。调查对象包括贵州省区域内社区卫生服务中心以及乡镇卫生院的卫生人员。按经济发展水平，即人均国内生产总值（GDP）数值大小划分为好、中和差3个经济水平地区，采用简单随机抽样方法从中抽取约1266个调查机构（经济水平较好约487个、经济水平一般约340个、经济水平较差约439个），从机构卫生人员名单中抽取1名卫生人员进行调查，共1266人。共发放1266份调查问卷，回收有效问卷1258份，有效回收率为99.4%。1.2调查方法。问卷采用集中自填，填写前说明调查目的和内容，由调查对象独立完成后由调查人员统一收回，检查所回收问卷是否有空项、漏项，以便查缺补漏。1.3调查内容。1.3.1一般情况。包括性别、年龄、工作类别、科室、职称、学历、工作年限等。1.3.2医疗风险知识测试。采用自制问卷进行测试，包括医疗事故分级、卫生人员重要的法定义务、防范风险最有效的方法、医疗事故鉴定的主导单位、入院首次病程的记录时间、医疗事故后暂停执业期限、医疗风险发生的客观原因、医务人员履行的告知义务、医疗纠纷解决途径和赔偿范围，共10个条目。通过对医疗风险知识测选项正确答案赋分，单选题每个条目8分，多选题每个条目13分，总共100分。1.4统计学分析。采用EpiData3.0进行数据录入，SPSS19.0进行资料分析。根据2015年9个地（市、州）人均GDP数值大小，把贵州省划分为好、中和差3个经济水平地区。对基层卫生人员的一般特征和各项题目得分及构成进行统计描述，根据医疗风险知识测评结果进行差异对比分析。参照基层卫生人员医疗卫生知识水平测试得分标准［5］，将医疗风险知识测试得分划分为及格组和未及格组（即“≥60分”为及格组=0，“<60分”为未及格组=1），采用多因素logistic回归分析方法分析基层卫生人员医疗风险知识测试的影响因素。检测水准α=0.05。

2结果

2.1调查对象一般情况。1258名调查对象平均年龄为（32.73±7.97）岁（19~58岁）、平均工作年限（8.74±8.70）年。其中男性690人（54.80%），女性568人（45.20%）。学历构成中，本科226人（17.97%），大专884人（70.27%），中专145人（11.53%），高中及以下3人（0.24%）。岗位类别构成中，全科医生228人（18.12%），专科医生613人（48.73%），护士18人（1.43%），公共卫生207人（16.45%），医技人员127人（10.10%），管理人员65人（5.17%）。科室构成中，临床982人（78.06%），全科183人（14.55%），医技41人（3.26%），管理52人（4.13%）。职称构成中，副高24人（1.91%），中级85人（6.76%），师（初）级485人（38.55%），士级370人（29.41%），无职称294人（23.37%）。2.2医疗风险知识测评结果。2.2.1基层卫生人员医疗风险知识测试得分总体情况。基层卫生人员医疗风险知识测试平均得分为（47.44±15.96）分，及格率为21.07%。在医疗风险知识的测试10个条目中，回答正确的比例排前三位的是医疗事故后暂停执业期限、医务人员履行的告知义务、医疗事故分级，分别有1075人（85.45%）、803人（63.83%）、795人（63.20%）。见表1。2.2.2不同特征卫生人员医疗风险知识测试得分比较。表2显示，不同经济发展水平、工作年限、年龄段、性别的基层卫生人员医疗风险知识测试得分差异有统计学意义（P<0.01）。经济发展水平越好、年龄越低、工作年限越短的卫生人员，其医疗风险知识测试得分越高，且女性高于男性。而不同科室、岗位类别、职称和学历的卫生人员，其医疗风险知识测试得分差异无统计学意义（P>0.05）。2.3医疗风险知识影响因素分析。以得分高低作为医疗风险知识熟悉程度的依据，将医疗风险知识测试结果分为及格组和未及格组（即“≥60分”为及格组=0，“<60分”为未及格组=1），并作为应变量，以一般特征性别、年龄、岗位类别、科室、职称水平、文化程度、工作年限为自变量，分别进行及格率的卡方检验和多因素logistic回归分析。2.3.1不同特征卫生人员医疗风险知识测试及格率的比较。不同特征对卫生人员医疗风险知识测试得分及格与否影响情况见表3。表3显示，地区经济水平、性别、工作年限对基层卫生人员医疗风险知识测试及格与否的影响有统计学意义（P<0.05），而年龄、岗位类别、科室、职称和学历对其影响无统计学意义（P>0.05）。2.3.2医疗风险知识的多因素logistic回归分析。以是否及格为应变量，以一般特征（性别、年龄、岗位类别、科室、职称水平、学历、工作年限）为自变量，采用多因素logistic回归分析，结果显示性别与工作年限的差异具有统计学意义（P<0.05），其中女性及格比例高于男性（OR=0.744），工作年限越短者及格比例较高（5~10年OR=0.625，11~20年OR=0.546，21~29年OR=0.501，≥30年OR=0.498）。见表4。

3讨论

3.1基层卫生人员医疗风险知识测试结果。基层卫生人员熟悉医疗风险知识对防范医疗纠纷具有重要作用［6］。目前国内尚未见基层卫生人员医疗风险知识测试定量研究的相关报道。研究显示，基层卫生人员医疗风险知识测试得分不高，其中卫生人员对“医疗事故后暂停执业期限”回答正确率最高，而对“解决医疗纠纷的途径”掌握率最低。与此同时，对不同特征基层卫生人员医疗风险知识测试得分结果呈现不同情况，主要表现为经济发展水平较好、工作年限较短得分较高，年龄越大得分越低，男性得分低于女性。医疗风险知识的测试结果呈现出年龄低、工作年限短和女性对象反而得分更高的特殊情况，但总体的测试结果不容乐观，平均分不足50分，说明目前基层卫生人员对医疗风险的认识仍然不足，这可能与基层医院技术力量薄弱、病源不足、风险意识薄弱和风险培训缺乏等存在密切关系。进一步加强对基层卫生人员医疗风险知识的经常性培训和教育，提升其对医疗风险的认识仍然十分迫切。3.2基层卫生人员医疗风险知识的影响因素探讨。研究显示性别和工作年限是影响基层卫生人员医疗风险知识测试的主要因素。在基层卫生人员队伍中，女性可能往往较男性表现为心思更细腻和谨慎，对个人安全保护意识强，故对医疗风险防范的警惕意识可能更高。与此同时，当前贵州省基层医疗卫生服务机构基础设施薄弱、卫生技术人员总量不足、学历及职称层次偏低［7］，在患者对医疗服务质量要求不断提高的社会背景下，相对滞后的医疗技术水平导致医患关系紧张及医患矛盾日益突出。新进岗位的卫生人员风险意识可能更高，且医学教育体系中对医疗风险认识的强化、医师规范化培训的不断规范、互联网的普及、岗位竞争日趋激烈，使年龄及工作年限较低的卫生人员具有更紧迫的风险忧患意识，加之培训和学期的间隔期较短等，使得工作年限较短及年龄较小的卫生人员对医疗风险知识的掌握较好。国外研究表明，工作年限较长的医生提供较差医疗服务的风险可能性较大［8］。研究发现工作年限较长的卫生人员医疗风险评测得分比一般的低，可能是高年资、高职务的卫生人员忙于业务，而忽视对医疗风险知识的培训学习，因此对医疗风险意识较薄弱。经济发展水平对卫生人员医疗风险知识的掌握有一定影响。研究显示，医疗风险知识测试得分呈现地域差异性，经济发展水平较好地区的卫生人员医疗风险测试得分较高。经济发展是影响医疗卫生事业可持续发展能力的主观原因［9］。经济发展加强基层卫生人才队伍和技术建设、卫生人员财政支持专项培训力度，故经济发展使医疗技术水平显著提高、医疗基础设备设施明显改善。然而在经济发展水平较好地区，卫生资源的人均利用率较高，间接地增加卫生人员接触和学习培训的机会，提高其风险预见能力，使其对医疗风险知识有一定程度的了解。3.3主要建议。基于上述结果及分析，进一步提升基层卫生人员对医疗风险的认识和熟悉，对于保障基层群众就医安全、提高卫生服务质量和强化对卫生人员的权益保护具有重要的现实意义。管理部门应加强对基层卫生事业的财政投入力度，从而缩短不同地域卫生人员医疗风险认识的差距，依法履行好对医疗机构的监管职责，督查指导医疗机构，严格质量管理、严格落实责任追究，保障医疗质量和医疗安全，从源头上控制风险发生的概率；基层医疗机构应进一步强化对男性卫生人员的岗前培训及工作年限较长的卫生人员的继续教育，进一步加强卫生人员对相关医疗风险法律知识的学习和认识，使医疗风险学习和教育制度化、常态化和体系化，构建因材施教、因需施教及因地制宜的多元化培训模式，建立健全考核激励机制，将医疗风险的相关知识纳入不定期考核的范畴，将考核与绩效挂钩，做好风险的防范处置工作；卫生人员应积极参加培训，务求实效，努力提升自身的综合素质，认真学习相关医疗风险法律法规，树立医疗安全意识。

作者:黎凤梅 杨星 张侗 单位:贵州医科大学公共卫生学院