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中西部地区乡村医疗卫生情况

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医疗卫生事业在促进农村社会全面进步中具有重要的作用。进入21世纪后,在科学发展观的指引下,政府采取多种干预措施以促进农村医疗卫生事业的发展。对这些政府干预措施进行分析和评价,有助于政府进一步完善农村医疗卫生政策。通过对农民的问卷调查和访谈调查来进行分析和评价,是一种直接的和较好的方法。我国农村医疗卫生事业发展的难点和重点是在广大的中西部地区。因此,调研选择在中西部地区,具体调查的县(市、区)分别是:云南省武定县和寻甸县、安徽省全椒县、河南省社旗县和荥阳市、甘肃省泾川县、宁夏回族自治区原州区。2009年12月至2010年5月,课题组成员分别赴7个县(市、区)进行实地调研,共获取农户问卷687份、村问卷28份。本文基于上述调查,试图客观而相对准确的描述、分析农村公共事业发展的现状与存在的问题。

一、农村卫生服务的可及性基本解决,但服务及需求方面存在不足

(一)农村卫生服务的可及性基本解决,地域之间有一定的差异村级卫生室在农村三级卫生服务体系中处于最基础的地位。在所调查的28个行政村中,26个村有村级卫生室。从离家最近医疗点距离这一指标看,距离最近医疗点的距离平均为1.6公里;距离本乡镇卫生院的距离为5.1公里;距离最近卫生院的距离为4.0公里。在所调查的28个行政村中,有27个村与最近的乡镇卫生院平均距离为4.4公里;有26个村与县级医疗机构平均距离为25.6公里。这些指标显示,农村卫生服务的可及性问题已经基本得到了解决。调查显示,不同地域之间农村卫生服务的可及性问题有一定差异,中部地区所调查行政村卫生服务的可及性好于西部地区。在所调查的28个行政村中,云南省武定县有2个村没有村级卫生室。其中的一个村既没有村级卫生室,也没有私人诊所。而且该村距离乡镇卫生院9公里,距离县级医疗卫生机构的距离更是高达75公里。

(二)村级卫生机构医疗服务条件得到了多数农民的基本认可,但地域之间差距较大被调查农户基本认可村卫生室的医疗卫生服务条件。在总计668个样本中,认为村卫生室医疗服务条件好的为279户,占41.8%;回答“一般”的占44.0%;两者合计占85.8%。回答“不好“的62户,占9.3%。另外,有33户回答“说不清”,占4.9%。但地域之间的差距较大,甘肃被调查农户对村卫生室医疗服务条件的认可度最高,认为“好”和“一般”的分别占49.5%和44.6%,合计为94.1%;而宁夏被调查农户的认可度最低,特别是认为“好”的比例与甘肃相差18.5个百分点,只有31%(见表1)。

(三)村级卫生服务的供给与农民需求之间有差距在651户有效问卷中,455户认为村卫生室服务能够满足其一般卫生服务需求,占69.9%。有196户认为卫生室还不能满足其一般卫生服务需求,占31.1%。其中,宁夏被调查点的这一问题最为严重,在98个样本农户中,有高达69.4%的农户认为村卫生室不能满足其一般医疗卫生服务的需要(见表2)。对于那些认为村卫生室不能满足其一般卫生服务需求的农户来说,有152户说明了具体的原因,回答的总次数为305次。其中,回答“药品太少”的频数为101,占33.1%;回答“医生水平太低”的频数为73,占23.9%;回答“医疗条件太差”的频数为68,占22.3%;回答“医生服务态度不好”的频数为18,占5.9%;这4个原因合计占85.2%。或者说,在说明了具体原因的152户认为村卫生室不能满足其一般医疗卫生服务需要的农户中,有66.4%的农户感觉“药品太少”;48%的农户感觉“医生水平太差”;44.7%的农户感觉“医疗条件太差”。这一结果表明,村卫生室所提供的医疗卫生服务的质量有待提高,卫生服务尚不能满足农民的多种需求。对于医生水平,笔者在对一些村医的调查中发现,虽然他们都有行医执照,但一些村医仅具有初中文化程度,只是经过短期培训拿到行医执照。一些农民反映,现在村医的临床经验甚至还不如当年的赤脚医生,他们更愿意到原来的赤脚医生那里求医。在调查中也了解到,有的村医在治疗轻微普通感冒时,一味采取输液的方式,使得农民治疗一次轻微感冒就可能将一年的新农合个人缴费用完(输两次液)。对于药品问题,一些地方的农民和村干部反映,村卫生室药品极少,连常用药都没有。从农民得病后通常首选的医疗机构也可以看出,村级医疗卫生服务能力欠缺。调查显示,农民得病后,28.3%的农民选择去乡镇卫生院,13.5%选择去县医院,13.5%选择其他医疗机构,选择村卫生室的只有44.7%。农民的这种行为选择与村卫生室医疗卫生服务水平有紧密关联,可能正是因为村卫生室医疗卫生服务能力的欠缺,才使得农民在就医地点的首选中“舍近求远”。在农户问卷调查中,对于“选择看病地方的考虑因素”这一问题(多选),被调查农户回答的总频数为3281,其中回答“距离远近与方便程度”这一选项频数为1538,占46.9%。但是,回答“医疗条件”和“医生水平”选项的频数分别为674和519,分别占20.5%和15.8%,合计占36.3%。

二、新型农村合作医疗制度得到农民的普遍欢迎,但其功能受到诸多因素的制约

(一)农民参合率普遍很高建立新型农村合作医疗制度并使其覆盖到所有的农村人口,是近几年来我国农村卫生政策的主线。在调查中发现,与最初试点阶段农民对新农合制度的观望、犹豫甚至由村干部垫资的情况相比,在2010年调查时多数地方农民已经能够比较主动地参合。在被调查的有效样本农户中,参合率为96.1%。未参加的113人,仅占3.9%。调查也显示,多数未参合者并非对新农合政策不满意或经济困难,而是常年在外打工、户在人不在等客观原因才没有参合。

(二)对新农合的满意度较高在被调查的667户中,有557户、占83.5%的农户表示满意新农合政策。在最近几年中,新农合的筹资水平和报销水平不断提高。同时,报销的便捷性也有了很大的改善。调查显示,在得到新农合报销的农民中,大多数人能够及时得到报销。在农户问卷调查中,有81名住院者给出了得到新农合报销的时间,其中在一个月之内得到报销的为60人,占74%。有的被调查县(市),如河南省荥阳市,实行“即时报销”的制度,农民出院后即可当场报销、结算。

(三)新农合在缓解农民因病致贫及促进农民的卫生服务利用中发挥了作用新农合制度有两个直接目标,一是缓解和消除农民因病致贫和因病返贫问题;二是促进农民对卫生服务的利用。调查发现,在679户被调查农户中,有593户回答说其家庭成员并未出现“应治疗而未治疗”的情况,占87.3%。只有86户回答其家庭成员中曾有未按照医生要求买药、检查的情况,占12.7%。调查结果表明,随着新型农村合作医疗覆盖面的扩大和筹资水平的提高,农民有病不医或因病致贫现象有所缓解;而且,因为新农合制度的连带效应,农民有能力和意愿支付由政府所提供的基本医疗服务之外的医疗服务需要。但是,由于广大中西部地区农民收入水平还较低,经济因素仍然是制约农民就医的重要因素。在回答2009年其家庭成员中曾有未按照医生要求买药、检查的情况的86户被调查农户中,有65户回答了未就医的原因,其中分别有31户和30户是由于经济困难和价格太高,分别占47.7%和46.2%,而价格太高实际上是间接反映了就医的经济承受能力较差。

(四)农民对新农合不满意的主要原因新农合主要是由政府投入为主的福利性保障制度,农户缴费在筹资比重中所占的比例很低,因此,新农合制度在经过几年的不断完善后受到了农民的普遍欢迎。但是,从调查情况看,尽管被调查农户从整体上对新农合制度比较满意,但仍然有12%的被调查农户对新农合制度不满意。问卷调查中共有85户回答了他们对新农合制度不很满意的原因①,这些原因可以归为4大类。

一是认为新农合的保障水平低。在85户农户中,各有22户回答其对新农合制度不满意的原因是报销水平较低及报销的药品范围太窄,合计占85户的51.8%,占回答频数的27.2%。住院治疗农民的报销比例,在某种程度上印证了农民的这一意见。2009年,被调查的3000多人中共有215人次住院,平均每次住院治疗和药费共计5504元,在新农合中平均报销只有1735元,平均报销比例仅有31.5%。

二是对定点医院的意见,其中包括定点医院收费高、定点医院少看病不方便和定点医院医疗水平差三个方面,占回答频数的43.6%。特别值得注意的是,有21户认为定点医院药品和服务价格高,占85户的24.7%。

三是对新农合制度模式的意见。“保大病”以缓解因病致贫是新农合制度的目标。在被调查地区,对于“大病”的认定又是以是否住院治疗为标准。这样,农民的日常门诊治疗以及慢性病治疗就不在新农合的报销范围之内。农户问卷调查显示,农民对这种制度模式的不认同,是影响其对新农合制度满意度的重要原因。在85户中,有24户表示其对新农合制度不满意的原因是门诊不能报销,占28.2%,居于各项原因之首。有17户表示对新农合制度不满意的原因是其“只管大病、不管小病”,占20.0%。

四是对新农合报销手续和时间的意见。在85户中,分别有18户和10户认为新农合的报销手续繁琐、报销时间长。上述这些问题影响了新农合制度功能的发挥。新农合制度保障水平低及定点医院医疗价格高,使得其并不能完全解决农民有病不医以及因病返贫的问题。调查显示,在被调查的634个有效样本农户中,2009年仍然有118户、18.6%的家庭存在借钱看病的情况。因家庭经济水平及医疗费用的不同,这些因病借钱家庭所借钱的数额有多有少,平均值为4388元,最多的一户当年借款额高达4万元。从农民得病后的行为方式,也可以看出新农合制度在实现其功能方面的某些不足。由于新农合“只保大病、不管门诊”,不利于农民及时有效地利用卫生服务。调查显示,农民得病后没有及时就诊的诸多原因中,回答“医疗费用太高”这一原因的频数为151人,占28.2%。同时,需要注意的是,回答“没必要,小病自己买点药吃就行”这一原因的频数为252,但从某种程度上说,可能正是因为不能报销,才促使其不选择去医院看病,而是自己在药店随便买点药。

三、农村公共卫生事业发展相对滞后

农村公共卫生主要包括疾病预防与保健服务、妇幼保健和家庭计划、健康教育、环境卫生、医疗保障等服务内容。调查显示,农村公共卫生事业存在的问题较多,发展相对滞后。在本项调查中,家中有6岁以下儿童家庭的有效问卷共计204份。其中177户的儿童按正常时间接种疫苗和打预防针,占86.8%;没有或没有按时接种疫苗或打预防针的27户,占13.2%。从比例上看,正常接种疫苗或打预防针的农户占大多数。但考虑到这一卫生项目的极端重要性,高达13.2%的家庭的儿童没有或未能按时接种疫苗或打预防仍然是一个十分严峻的社会问题。从问题的相关性看,这27户家庭中的儿童没有或没有按时接种疫苗或打预防针的主要原因是“医院没有告诉”、“觉得不需要”。这一结果充分显示了健康教育和农村基础性公共卫生服务中存在的问题。健康体检属于公共卫生的范畴。这种公共卫生服务,无论对社会或个人家庭而言,都意义重大。但是,在被调查的3100多人中,2009年没有进行健康检查的超过了90%;只有308人(9.9%)进行了健康检查。在这308人中,只有153人所做的体检属于一般性、常规性身体检查。其他的155人所做的体检均不属于一般性健康体检的范围。

调查表明,在城市非常普及的妇科体检和学生体检,在农村还没有常态化。在2009年进行过体检的人群中,只有94人进行了妇科检查,37名学生进行了体检,仅占全部被调查相关人群的很小比例。另一方面,笔者访谈调查也发现,许多体检是由推销医疗产品的机构或个人组织的,体检的内容非常单一,体检也很不专业,主要是为了推销医药产品,根本达不到正规体检的目的。农户问卷显示,如果由农民出钱,他们不愿意去医院定期检查。在637户有效问卷中,这一比例高达75.4%。只有13%的农户(83户)回答说愿意自己出钱到医院定期进行身体检查;另有11.6%的农户(74户)回答说会根据自身的身体状况,来选择是否自己出钱定期进行体检。这一调查结果既在一定程度上表明政府在健康教育这一公共卫生领域中的缺位,也说明政府应在健康体检这一服务项目中承担筹资责任。

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