乡村公共服务监管机制

要实现经济社会的协调发展及建立和谐社会,必须加快公共服务发展。有效提供公共服务的一个不可或缺的环节是公共服务监管体系建设。目前,公共服务监管严重滞后于公共服务事业的发展,监管职能的缺位是导致我国公共服务发展过程中出现诸多矛盾的重要原因之一。这在农村公共服务建设中表现得尤为突出。如何构建有效的农村公共服务监管体系,以保证公共服务提供的公平性、质量和效率,是摆在我们面前的一项重大挑战。

一、公共服务监管的理论依据

公共服务监管是指政府运用公共权力制定和实施规则与标准,以约束独立运营的公共服务机构,确保公共服务提供的效率和公平。从监管所约束的对象的角度来看,对公共服务的监管可以分为政府内监管和商业性监管。政府内监管是指“某一公共行政部门具有授权,能够在保持距离的情况下监管另一部门,运用一揽子工具来审核被监管部门的行为并在必要时予以纠正”[1]。公共服务监管的目标是双重的,即纠正政府失灵和市场失灵,确保公共服务供给的质量、效率和公平。

(一)纠正市场失灵

传统的福利经济学认为,“市场失灵”是政府干预正当性的基本依据。市场失灵的原因主要表现在以下几个方面:一是公共品,由于公共品具有非竞争性和非排他性,所以私人部门不愿意提供这种产品;二是外部性,外部性使得私人成本受益与社会成本受益相偏离,在存在外部性的情况下,私人的最优化决策无法达到社会资源的最优配置;三是自然垄断,垄断者具有价格控制力,其最优决策也会偏离社会资源的最优配置,垄断还会导致X-非效率;四是信息不对称,信息不对称会导致“逆向选择”和“道德风险”,导致市场的失灵。另外,由于市场机制并不能实现一些理想的社会价值目标(如公平等),所以政府也需要进行干预。政府干预社会经济活动的方式及工具是多种多样的,包括直接提供、付费和监管。其中,监管是一种重要的政府治理工具。关于政府实施监管的理由,主要有两类具有代表性的观点,即公共利益监管和利益集团监管。按照公共利益监管理论,市场失灵是政府监管的逻辑起点。公共利益监管理论隐含着三个基本假设:一是市场存在失灵;二是政府的目标是社会福利最大化;三是政府监管是对市场失灵的有效反应,不存在政府失灵。在这些假设条件下,政府是公共利益的代表,政府监管被认为是纠正市场失灵、实现社会福利最大化的过程。政府监管一旦建立,就能够有效地消除市场失灵的不利后果。利益集团监管理论是在对公共利益监管理论进行批判的基础上提出的。利益集团理论主要包括俘获理论、监管经济理论和寻租理论等分支。各理论分支共同的基本假设是:政府的基础性资源是强制权,能够在社会福利不同的人之间转移;监管的需求方(利益集团)与供给方(政治家和监管者)都是理性“经济人”,都通过选择行为来谋求自身利益最大化。该理论的主要观点是,监管可能被利益集团俘获;监管能力有限,无法实现提供社会福利的初衷。

(二)纠正政府失灵

公共部门在提供公共服务的过程中,也存在政府失灵问题。一是公共部门通常是垄断性的,这种垄断性往往导致公共部门缺乏降低成本、提高效率的激励,产生较为严重的X-非效率。格兰德(Grand,1991)指出,即使公共部门面临着一定程度的竞争,如英国NHS中的公立医院要和私人医院和非营利医院竞争,如果竞争者(非营利机构)并不是利润最大化者,公立医院同样不会以利润最大化为目标,从而也存在一定的X-非效率[2](P79)。二是公共部门可能受到私人利益或部门利益的影响,偏离其公共利益的目标。为此,需要设定标准、制定监管规则来促使社会目标与公共部门激励机制相融。三是公共部门同样会出现外部性问题,其行为有可能影响其他部门的绩效。公共部门追求自身利益最大化的行为有可能损害社会整体福利。四是公共部门同样存在着信息不对称问题,由于信息不对称,公共部门的人可能会欺骗委托人,特别是公共服务的业绩具有多重任务和多委托人的属性,往往难以量化考核,这些将大大增加公共服务中的成本。在政府失灵的情况下,公共部门的行为有可能偏离社会福利最大化的初始目标,变为实际执行部门的自身利益最大化。

二、农村公共服务监管的现实需要

我国传统的农村公共服务供给采用的是政府包办的模式,即通过行政命令,由政府设立的事业单位提供公共服务。20世纪80年代,公共服务提供模式开始发生变化。一方面,政府的管理方式发生了变化,服务供给主体———事业单位———被赋予更多的自主权,引入了更多市场激励机制,这就需要改变传统模式下政府集政策制定、服务提供和服务监管于一身的局面,构建保持距离型的政府内监管体系。另一方面,越来越多的私人机构介入公共服务提供过程,这就需要建立公平、透明、专业、独立、诚信和可问责的监管体系。

(一)农村事业单位改革需要政府内监管

在我国农村,绝大多数公共服务都是由隶属于各级政府的事业单位提供的。国家发改委的一份报告(2004)显示,超过80%的事业单位隶属于县和乡政府,雇员人数占全国事业单位劳动力总数的65%。事业单位“市场化”改革的成就不容置疑,但同时也应看到,它在公共服务领域引入了扭曲的激励机制。事业单位被赋予了巨大的自由,可以进行服务收费,这为它们提供了动机,即通过创收来增加职工工资收入。将事业单位“推向市场”的改革不可避免地使这些单位用“利益动机”取代了“以服务为导向”的原则[3](P57)。这在医疗卫生部门表现得尤为突出。目前,我国大多数公立医疗机构的收入渠道有三条,即政府财政补贴、医疗服务收费、药品经营差价和大型设备检查收费。在“以药养医”的医疗服务补偿机制下,医院严重依赖药品批零差价和大型设备收费,导致医疗服务供给方诱导过度需求,主要表现在大处方、大检查、抗生素滥用和手术滥用等方面。可以说,我们在事业单位创收自主权扩大的同时,并未建立起更好的监管体系,对向使用者收费的监管和对农村事业单位的监管效率低下。

(二)多元化供给主体和供给模式的引入需要

政府履行监管职责公共服务的生产责任由政府向非营利组织和营利组织转移早已成为一个趋势。发达国家业已形成政府公共部门、非营利组织和营利组织共同提供公共服务的格局。我国乡镇政府职能转换的初步设想是:乡镇政府把部分经济和社会职能剥离出去,引导乡镇直属事业单位转换机制,走企业化、市场化、社会化的路子,除公益性事业单位经费主要由财政保障外,经营性事业单位要逐步转变为自主经营、自负盈亏的企业或中介服务组织[4]。在积极引入多元化供给主体和供给模式的同时,政府在公共服务的立法、规划和监管等方面也要切实履行其职责,以避免农村公共服务市场的混乱。调查显示,我国80%以上的村级医疗机构为各种形式的私营诊所。这些农村医疗卫生机构为农村居民就医用药、预防保健提供了便利、及时的服务,对提高农村居民的健康水平起到了积极的作用。但是,也存在服务市场秩序混乱、价格失控及医疗行为背离公益目标等问题,因而远远不能满足人们的健康需求,亟待通过加强医疗监管来解决。

(三)市场机制的建立需要政府强化监管

开放农村公共服务市场,引入市场竞争机制,是提高农村公共服务供给质量和效率的重要途径。然而,市场的本性是追求利润最大化。在准公共服务受益人相对固定的前提下,市场主体受利益驱动,有可能提供假冒伪劣、质次价高的公共服务,从而严重损害农民利益。这就要求政府深度干预农村公共服务市场,建立市场准入制度,监控服务价格,规范服务标准,保证公平、有序的市场竞争环境的形成[5]。当前我国农村医疗卫生机构在行医过程中存在不少问题:(1)非法行医现象普遍存在。其主要表现,一是无证行医,二是医疗机构超范围行医,三是医师超出执业地点或执业范围行医,四是游医行骗。(2)医疗条件差。虽然国家对农村医疗卫生机构有“三室一房”的明确要求,但相当一部分只有一间门面房,达不到规定的面积,诊断、注射、换药、储药集于一室,清洁区和污染区也没有区分开来。医疗器械消毒不严格,不能保证一人一针一管;诊所内也很少进行消毒,容易造成交叉感染。多数诊所设备差,仅有传统的“老三件”(体温计、听诊器、血压计),没有必要的冷藏及“四防”设施,以至于诊断不确切,救治水平不高。(3)药品质量无保证。不少农村医疗卫生机构从非正规渠道采购药品、医疗器械,在购买时只考虑价格,不考虑质量。对于那些有特殊储存条件要求的药品,也不能按要求存放保管,降低了药品疗效。(4)医疗行为不规范。农村医疗卫生机构违规操作现象较为普遍。一是许多村卫生室或个体诊所没有取得卫生部门核发的“三证”,没有配备依法经过资格认定的相关技术人员;二是一次性医疗器械用后不按规定销毁处理,甚至重复使用,医疗垃圾随意丢弃;三是非法经营、使用假劣药品和特殊管理的药品;四是在不具备条件的情况下开展各类手术,造成大病小治,小病大治,贻误病人,甚至出现医疗事故。(5)收费无标准。各种服务项目收费随意性较强,药品也没有明码标价,农民对于看一次病到底钱花在哪里心中无数。农村医疗服务的现实呼唤政府内监管。在农村公共服务供给中建立完善的监管体系具有重要的理论和现实意义。

三、当前农村公共服务监管存在的主要问题

当前有效的农村公共服务监管体系在我国尚未建立起来,公共服务监管演变成公共部门的内部治理机制,导致基层政府的公共服务供给效率较为低下。

(一)政监合一、管办不分的现象仍然比较普遍

农村公共服务供给的传统模式一直延续下来。在条块双重管理体制下,政府主管部门集“七站八所”等事业单位的资产所有者、政策制定者、付费者、监管者等多重角色于一身的状况并未从根本上发生变化。政府多重角色之间往往存在严重的利益冲突,妨碍了农村公共服务供给效率的提高。另外,传统公共服务供给制度安排中的管办不分实际上是一种自己监管自己的机制,直接影响了公共服务监管的效力。我国医疗卫生监管的最大问题就是医疗卫生监管机构缺乏独立性。卫生主管部门理应维护患者的合法权益,但是在实践中又因自己是公立医院的“总院长”,更多时候是公立医院的利益代言人,集裁判员、教练员和运动员三种身份为一体而不可能做到监管到位。另外,多头监管难以形成合力。以对民办非营利医疗机构的监管为例。目前我国对民办非营利医疗机构的监管实行的是“分级管理、双重登记”的办法。民办非营利医疗机构的成立在经过卫生主管部门资格审查批准后,还要到民政部门登记,由民政部门对其进行监管。但是在实践中,即使民政部门发现它未执行不分配政策,在没有卫生主管部门配合的情况下,也很难有效落实监管职能,从而造成事实上的监管缺位。

(二)监管规则、执行机制尚不完善

长期以来,我国未能建立较为完善的农村公共服务供给的基本法律法规体系。有关监管规则还存在许多问题:一是现有法律法规较为陈旧,已经不能适应新形势下公共服务监管的要求;二是规则不统一,主要体现为不同位阶的法律法规之间存在冲突,不同部门出台的规章不协调,地方性法规和国家行政法规之间存在矛盾。更大的问题还在于规则的执行机制不健全。首先,监管者与被监管者之间过于密切的关系,使得监管规则很难得到有效执行;其次,政事不分还使得规则执行缺乏公平性,在很多领域存在基于部门、所有制或地区利益的歧视;第三,现有的司法体制和行政管理能力也制约了规则的执行。

(三)公共服务问责机制不健全

按照世界银行(2003)提出的分析框架,公共服务的“问责三角形”涉及客户(公民)、服务提供者和国家三方,包括四种责任关系,即政治家与公民之间的“表达”、机构提供者与政府之间的“契约”、一线专业人员与机构提供者之间的“管理”、服务提供者与客户之间的“客户权力”[6](P47-51)。目前,我们更多地依赖政府对公共服务提供者的问责机制(即“长途”问责机制),但政府和公共服务提供者并不是保持距离型的监管关系,这就影响了公共服务“长途”问责机制效力的发挥。一线专业人员与机构提供者的工作更多地采用行政机构的治理机制(即内部治理机制),使得我国公共服务提供部门行政化色彩比较浓厚。在公民与政府之间的“表达”、客户与提供者之间的“客户权力”(即“短途”问责机制)方面,由于公民力量较为薄弱,所以“表达”传导渠道并不畅通;公共部门的垄断格局并未被打破,消费者的选择十分有限,很难发挥“客户权力”。总之,无论何种形式的问责机制均不健全,公共服务的问责环节还相当薄弱。

四、构建有效的农村公共服务监管体系

构建有效的农村公共服务监管体系,对于解决当前农村公共服务供给中的供需错位问题,提高农村公共服务供给的质量和效率,确保农村公共服务供给的健康、可持续发展无疑具有重要意义。总的来说,我们需要构建的是决策部门与监管部门分离、行业自律性监管组织和政府监管机构并存的监管体系。

(一)加强信息流动

加强信息流动是强化公共服务问责的关键。要提供有效的公共服务,取决于所有利益相关者之间的信息流动。首先是从农民到地方政府和服务提供者的信息流动。地方政府和服务提供者的工作必须对农民的需求和期望作出反应,而且要评估公共服务所产生的实际效果。因此,政府和服务提供者必须从农民那里获取他们所认为的公共服务的先后顺序、偏好和对有关服务的评价等信息。其次是从政府和服务提供者到农民的信息流动。信息流动不能是单向的,政府和服务提供者收集和分析的数据要与农民们分享,这是提供有效的公共服务的关键。目前,在实践中推行信息公开的做法越来越普遍,如乡村设点信息公告栏,乡村卫生院公布药品价格,等等。信息公开产生了正面的效果。例如,规划国际(PlanInternational)在陕西资助了一个卫生项目,村委会通过村民会议、信息公告栏和项目信息小册子等形式向村民公布项目信息,这对于动员当地群众参与和提高他们对公共卫生活动的认识起到了重要的作用。

(二)建立健全农村公共服务监管规则

首先,进一步明确各级政府提供农村基本公共服务的义务,建立覆盖城乡的基本公共服务体系,使农村居民可以享受到相对均等化的教育、医疗卫生、社会保障等基本公共服务。其次,通过立法,合理界定政府职能,改变“政监合一、管办不分”的局面。同时,通过完善、整合相关法律法规,消除监管规则的准入歧视,规范供给主体的市场行为,创造公开、公平、公正、透明的监管环境。要想让医疗监管走出当前的困境,必须尽快完善有关的法律法规。其中包括:出台我国自己的民典法,明确非营利性机构的法人地位;制定非营利性机构的登记办法、会计准则、有关税则和财务管理办法;制定与药品研制、生产、流通、报废有关的法规。这是规范医疗卫生服务机构和药品生产、流通企业行为,完善卫生领域监管的法律基础。另外,体制转轨后,公立医疗机构的生存环境发生了很大变化,因此与公立医疗机构有关的法律法规也需要修订和完善,以适应公立医院自身发展和医疗服务市场平等竞争的需要。

(三)建立多层次、多主体参与的现代监管体系

要强化基层政府监管职能,加强专业化的独立监管机构、行业自律组织、质量认证机构、消费者权益保护组织、传媒和农民群众对公共服务的监督和问责,实现对农村公共服务部门的有效治理,构建多层次的监管体系,改变政府部门自己制定政策、自己执行政策、自我进行绩效评估的状况。必须切实加强自律性行业组织的作用,如医师协会、医疗教育协会等,对医疗机构从业人员的职业教育、职业道德和业务审查方面进行监管。然而,目前行业协会多附属于政府主管部门,缺乏独立性。针对目前行业协会组织发展不力的情况,政府行政部门依然有必要扮演主要的监管角色。与此同时,在监管标准制定、实施的每一个环节,都应鼓励公众代表以多种方式参与;在所有监管机构的治理结构中,都应有公众代表的位置。在我国农村,由于信息不对称,公共服务主动权往往掌握在医生和服务提供者手里,服务的使用者———农民———基本上处于“失语”状态,只能“逆来顺受”。农民作为分散的个体,难以对卫生机构及医生的服务态度、质量和价格进行监督和制约,只能靠卫生机构及医生自觉和自律,这不仅是市场失灵的主要原因,也是政府失灵的原因之一。即便政府设立了专业监督机构,如果没有来自消费者的参与,没有准确可靠的信息,这种监督也不会奏效,甚至政府和卫生机构之间还会因利益关系而达成某种“共谋”。最难达成“共谋”关系的是“生产者”和“消费者”群体,因为两者的利益不一致。因此,“消费者”群体对于卫生人员的监督才是治本之策[7](P296)。

(四)强化政府内部激励和约束机制

公共选择理论认为,政府官员也是追求自身利益最大化的经济人。政府官员对个人效用最大化的追求并不必然导致社会整体公共利益的最大化。因此,必须设计一套行之有效的激励和约束机制,以确保政府官员的行为不偏离为农村公共利益服务的轨道。相关研究表明,通过货币补偿来激励政府官员追求公共利益的最大化,在契约设计上是困难的。于是,晋升制度以及各种监督制度就成为政府治理中最重要的激励和约束机制[8]。在实践中,要把政府官员的升迁与提供公共服务的绩效结合起来,同时,充分发挥各职能部门的监督功能,对乱收乱支、扰乱财经秩序的行为严惩不贷。

(五)完善公共服务问责机制

建立严格的问责机制是政府管理体制改革和监管体系建设的核心任务。问责机制要按照公共服务的“问责三角形”的要求来建立。强化公共服务问责机制的主要措施,一是完善公共服务提供机构的内部治理机制。公共服务提供机构内部治理机制的完善对于问责机制的正常运转起着至关重要的作用。2007年深圳市关于建立和完善事业单位法人治理结构的改革值得借鉴。改革的目标是在事业单位中建立一个以公益目标为导向、内部激励机制完善、外部监管机制健全的以理事会为核心的法人治理结构。理事会是事业单位的决策权力机构,行使事业单位重大事项决策权。理事会由政府部门代表、社会人士、行政执行人等组成,以社会人士为主,采用选任制或委任制,对举办主体负责。理事长由举办主体提名,按照干部管理权限报批或备案。二是改善政府和公共服务提供者之间的问责关系。这是提高公共服务提供绩效的关键。在进行一些具有一定“可测性”和“可购买性”的公共服务时,应在政府和公共服务提供者之间建立科学的绩效合约,明确绩效标准,将付费和绩效紧密结合起来。三是赋予客户权力。使公众参与到公共服务提供的监督评估过程中来,是赋予客户权力的一种方式。参与式监督和评估(ParticipatoryM&E)要求客户作为主要的利益相关者和积极的参加者参与进来,与其他利益相关者合作,确定对公共服务的优先需求,发现问题,制定备选方案,讨论解决方案,监督和评估结果。我们还可以因地制宜地使用“公民表”、“记分卡”和“排名表”等工具来对服务提供者进行比较(公民表中包含明确的关于服务标准的提供者承诺;记分卡可以让我们根据目标绩效标准和/或客户对服务质量的看法评估服务提供者;排名表则是把学校、医院等服务提供者按记分卡成绩排名)[9](P61)。此外,改变付费方式,即从直接补助提供者转为补助用户并允许他们选择提供者,在提供者中引入竞争,也是值得考虑的措施。

五、结语

我国农村公共服务不能有效供给的一个重要原因在于现代监管体系建设的滞后。建立基于公平规则、独立、可问责、多主体参与和程序透明的现代监管体系应是我们的改革方向。鉴于当前自律性行业组织发展不力、农民群众参与不足以及政府行政部门事实上成为唯一的监管主体的状况,我们尤其强调监管机构应处于独立的第三方的地位,实现两个分开,即监管者与付费者分开,监管者与行政管理者分开,以一种保持距离型的方式实现政策制定、监管和服务供给的有效协调和制衡。