地方乡村医疗卫生资源状况研究

随着经济的发展和社会的进步,人们生活水平提高的同时对医疗卫生服务的需求也相应提高,有限的医疗卫生资源与广大人民群众日益增长的医疗卫生服务需求之间的矛盾越来越突出,探索医疗资源区域布局的合理性是目前医疗改革要解决的重要问题之一[1]。为此,我们对河南省农村医疗卫生资源配置现状进行研究,以期找到合理的解决办法,促进农村地区医疗卫生资源合理配置,进而实现卫生事业协调发展。

1资料来源

所用数据主要来源于:2006年“河南省卫生人力资源普查报告”;2006年河南省新农合运行状况调查数据;2007年《河南省统计年鉴》;2009年2月课题组调查数据。内容主要包括全省城乡医疗机构数、床位数、卫生人力数,重点关注人员与床位数据;按照社会人口和经济水平的不同,选取具代表性的舞钢、临颍、平桥、尉氏、泌阳等五个样本县农村医疗卫生资源配置现状数据。

2研究方法

2.1文献研究查询学术期刊和报刊、杂志、图以及国内专家对农村医疗卫生资源现状及资源配置的观点;部分地区对农村医疗卫生资源配置的实践介绍及评价。

2.2问卷调查按照社会经济和卫生发展状况,选取具有代表性的舞钢市、临颍县、信阳市平桥区、尉氏县、泌阳县五地作为样本,对其农村医疗资源现状进行调查。

2.3专家访谈以河南省卫生厅医政处和河南省医院管理协会为平台,对省内外部分卫生事业管理和医院管理专家进行访谈,听取他们对农村医疗卫生资源配置的看法和建议。

3结果与分析

3.1城乡医疗卫生资源配置差距过大我省医疗卫生资源的分布十分不平衡,呈向城市集中状态。2007年,我省城市拥有卫生人员总数为210171人,县以下为164753人,城市是农村的1.28倍;城市每千人口拥有卫生技术人员数是4.82人,县以下1.99人,城市是农村的2.42倍。城市人口拥有总床位数为12732张,每千人口床位数为3.69张,而县以下人口拥有床位总数为84915张,每千农业人口卫生院床位数只有1.26张,城市人口拥有床位总数是农村的1.5倍,城市每千人口拥有床位数是农村的2.93倍。城市人均卫生费用是1136.40元,农村是352.80元,城市是农村的3.45倍。同时,农村每千人口拥有卫生技术人员数和医疗机构床位数均低于全国2.17、1.49的平均水平。由表1可知,河南省不同级别医疗机构人员学历构成悬殊,其中高学历人员构成比由省级到乡村逐级递减,中专及无学历人员构成比随级别降低逐级升高。省级医疗机构拥有本科以上人员比例最高为38.39%,村卫生室最低仅为0.11%;拥有中专及无学历人员构成比最低仅为30.15%,村卫生室最高为96.17%。

3.2农村三级医疗网内部医疗卫生资源分布不均衡(1)床位方面:县级医疗卫生机构除舞钢外普遍超编;乡镇卫生院除泌阳县、平桥区实际开放床位略超出编制床位外,其余三地乡镇卫生院开放床位总数均未达到编制床位数,城镇拥有床位数远高于农村。(2)人员方面:县级医疗卫生机构实际职工人数均超出核定编制人数,其中泌阳县最为严重,实际职工人数是核定编制数的1.87倍。乡镇卫生院除泌阳县外,其余四县的实际职工数均未达到编制数,人员总数较为缺乏。(3)业务收入与设备方面:五县县级医疗卫生机构职工人均毛收入远高于乡镇卫生院,县级医疗卫生机构拥有万元以上医疗设备数量远高于乡镇卫生院。(4)人员学历方面:五县农村县乡医疗卫生机构人员学历分布也不平衡。①本科学历:县级除临颍外,均高于2006年全省9.87%的平均水平。而乡镇卫生院除平桥区外均低于2006年河南省1.42%的平均水平。乡村医生拥有本科学历者仅平桥区1人。②专科学历:县级只有舞钢、尉氏与2006年全省36.42%平均水平接近,其余三地均与省均水平相差较大。乡镇卫生院平桥区为23.46%,高于2006年全省19.58%的平均水平,其余均低于全省平均水平。乡村医生均低于2006年全省3.72%的平均水平。③中专及无学历情况:县级比例最高者泌阳县为62.97%,与2006年全省53.91%的平均水平相比,仅舞钢、尉氏两地较好。乡镇卫生院仅平桥区低于2006年全省79.02%的平均水平。乡村医生五县均高于2006年全省96.17%的平均水平(见表3)。(5)卫生经费投入情况:五县县级医疗卫生机构2008年共得到人员经费财政投入1377.92万元,81家乡镇卫生院共得到人员经费投入803.3万元,县级医疗机构人均投入0.35万元,乡镇卫生院人均投入0.21万元,其中临颍县与尉氏县乡镇卫生院2008年未得到财政人员经费投入。专项经费投入方面,仅舞钢、平桥、尉氏获得资金,资金缺额较大。

3.3农村三级医疗网络内部有限的医疗资源过于分散受现行体制条块分割的影响,我省现有医疗卫生资源分散于各个行业、各级政府部门、事业单位中,既有横向的不同部门分散,也有纵向不同层级的部门分散。农村医疗卫生资源首先是纵向医疗资源分散:县医院、乡镇卫生院、村卫生室名义上是三级医疗网,应互相协作,分级收治病人;实际上各自独立,既不存在医务人员的双向流动,也没有病人的双向转诊,且均收治常见病、多发病病人,形成三级医疗机构市场竞争的局面,区域内不同医疗机构重复购买医疗设备,造成资源浪费。

3.4农村县乡医疗机构不能适应新型农村合作医疗制度要求2008年我省有7249.07万农民参加新农合,参合率在90%以上,按照政策设计,新农合报销比例由乡镇往上逐级递减以引导农民利用基层卫生医疗资源。但是,根据田庆丰等[2]调查发现,新农村合作医疗制度实施后,与实施前及未实施县医疗机构相比,门诊病人由村卫生室和县医院流向乡镇卫生院,部分住院病人流向市级以上医院;农村三级医疗网中高级别医疗机构收益比低级别医疗机构收益大,新农合促使较大部分住院病人流出三级医疗网,农村现有三级医疗网资源缺乏与分散的现状影响新农合制度效用的发挥。

4讨论与建议

4.1明确政府责任,加大政府投入,保障基本医疗和公共卫生服务按照2009年3月《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“按照分级负担的原则合理划分中央和地方各级政府卫生投入责任,地方政府承担主要责任,中央政府主要对公共卫生、城乡居民的基本医疗保障以及有关公立医疗卫生机构建设等给予补助,加大中央、省级财政对困难地区的专项转移支付力度”的要求,河南省各级政府应加大对卫生事业尤其是对农村卫生事业的投入,把农村卫生事业纳入社会发展总体规划之中,并积极争取国家和省级政府在政策上、财政投入上的大力支持,健全农村三级医疗网络,改善农村医疗卫生机构的诊疗环境[3],为农村居民提供安全、可及、有效、价廉的医疗和公共卫生服务,最大程度上满足农村居民对基本医疗和公共卫生服务的需求。

4.2加强对农村医疗卫生资源配置的宏观规划和调整如何使农村现有的卫生资源发挥最大的社会和经济效益,比单纯强调加大医疗卫生投入更加重要和实际。政府应站在医疗卫生事业发展的整体高度,加强对农村医疗卫生资源的宏观调控和监管力度,重新规划农村医疗卫生机构的功能定位,对现有医疗卫生资源进行优化组合,避免设备重复购置和无序竞争。充分利用新型农村合作医疗对农村卫生事业发展的机遇,从解决农村居民“看病难、看病贵”和服务农村居民健康的落脚点出发,引导农民形成健康合理的医疗卫生服务需求观念,实现病人的合理分流,避免城市资源过度利用和农村医疗卫生资源的浪费,提高农村卫生资源的利用效率,促进农村医疗卫生事业发展。

4.3加强对卫生技术人员的培训和人才引进,提高卫生技术人员整体素质农村医疗卫生人力资源是农村医疗卫生服务机构提供服务的基础,其素质高低直接影响着农村医疗卫生的服务水平和质量,关系到农村居民的身体健康和生命安全。针对河南省县乡医疗卫生机构人才高学历人才的缺乏,应配合河南省卫生厅“51111”工程和国家“万名医师支援农村卫生工程”的政策机遇,一方面积极争取省市三级医院和医学院校为乡镇卫生院培训人才,提高现有专业技术人员的学历层次,另一方面争取城市医师服务基层,尽可能吸纳部分城市医师到各乡镇卫生院进行支农服务,以解决基层卫生人才队伍短缺的问题。同时,严把卫生技术人员准入关,严格执行医师、护士准入制度,严格控制非卫生技术人员进入卫生技术岗位[4]。

4.4探索区域医疗集团和双向转诊模式通过探索建立以县级医院为中心、以乡镇卫生院和社区卫生服务中心骨干的医疗集团,形成县乡利益共同体,集团的整体利益关系到各个子系统的利益,同样各个子系统的利益也会影响到整个集团的利益[5],合理规划、调控医疗资源,达到提高卫生资源利用效率的目的,使集团内部有序竞争、百姓受益[6]。同时,由于改变现行医疗体制条块分割现状,消除上下级医院分利局面,可以大力推行双向转诊制度,一方面可以促使上级医院将病情稳定的病人转至下级医院治疗,提高乡镇卫生院经济效益和社会效益,另一方面,借助河南省所有乡镇都与县城开通公交的便利交通条件,采取报销车费等形式,促进乡镇卫生院和社区卫生服务中心将病人转至上级医院治疗,稳定病源,既实现农村医疗卫生事业发展和资源有效利用的目的,又保证了农村居民医疗卫生服务需求的合理满足。

4.5探索大型医疗设备共享模式为提高大型医疗设备使用效率及解决农村地区医疗设备缺乏的境况,应探索大型医疗设备共享模式,实现资源的合理、有效利用。卫生行政部门加强对县域内医疗卫生资源的宏观调控和规划,支持医疗集团对内部资源的整合、调配[7],打破大型设备各家各用的格局,使大型医疗设备得以共享,有效减少医院对大型设备的诱导需求,由于实现集团化管理,可以保证检查结果的一致性,避免重复检查,提高资源利用效率[8]。