急性冠脉综合征病患药学护理

药学监护是药师通过与各个患者的直接沟通，对其用药有关事项进行直接和负责的监督保护，是医院药学的重要组成部分。作为临床药师，笔者参与了1例急性冠脉综合征(ACS)患者的药学监护，在治疗过程中与医师一起对用药方案进行分析讨论，现报告如下。

1临床资料

患者，男，61岁，身高181cm，体质量70kg，汉族，干部，以“右胸痛4d”主诉入院。入院4d前无明显诱因出现左侧胸痛，胸痛呈阵发性发作，进行性加重，可向左肩部放射，疼痛呈钝痛，疼痛剧烈时伴冷汗，无腹痛，无返酸、恶心、呕吐，无发热，无咳嗽、咳痰。曾于其他医院就诊，胸部正侧位片示:右上肺可见片状高密度影，心肌酶(－)，血常规:WBC7．58×109•L－1，N66．7%;给予抗感染治疗(具体用药不详)，胸痛症状无改善，遂来我院，门诊以“胸痛原因待查”收治入院。患者曾于1972年发生胃穿孔，无其他疾病史，无输血史，无食物及药物过敏史，有40年吸烟史，无饮酒史。母亲因心脏病(具体不详)去世。入院体检:T36．8℃，P68次/min，R18次/min，BP160/80mmHg，神清，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，HR68次/min，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，病理征(－)。入院当日检查结果:血常规示N80．2%，L16．6%，M2．8%，E0．3%;血清肌钙蛋白(TNI)0．335ng•ml－1;电解质示钾3．4mmol•L－1，氯109mmol•L－1;甲状腺功能正常;血沉(－);凝血功能正常;心电图示窦性心律，T波改变(TⅡ、Ⅲ、avF、V5、V6倒置、平坦)。入院诊断:①胸痛原因待查:冠心病，不稳定心绞痛;②高血压病2级，极高危组。

2治疗过程与药学监护

第1天:患者入院，完善相关检查。药师参与首次查房，与患者初次交流，询问患者的现病史、既往史和药物过敏史，告知患者在住院期间若出现任何药物不良反应可向药师反映。该病例为典型的急性非ST段抬高型心梗(NSTEMI)，NSTEMI处理原则:①缓解症状，②预防严重不良事件(死亡或心肌梗死或再梗死)［1］。因该患者为发病后4d入院，已错过早期介入治疗时机，故药师与医师共同为该患者制订了抗缺血、抗血小板和抗凝、降脂治疗等药物强化治疗措施。但该患者属于高危患者，从经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中可能获益更大［2，3］，因此，应择期再为患者行介入治疗。因该患者既往有消化道出血史，药师建议抗凝、抗血小板治疗同时，应给予质子泵抑制药预防胃肠道出血，医师采纳建议，静脉给予泮托拉唑;因泮托拉唑溶解后易分解变色，药师提醒并建议护士在该药溶解稀释后4h内滴注完毕。第2天:体检示，BP110/65mmHg，HR72次/min。复查TNI0．694ng•ml－1;复查心电图，并继续给予心电监测;肺部CT示双侧肺尖肺大泡;主动脉及冠状动脉粥样硬化;双侧肺门及纵膈未见异常;心脏彩超示左室舒张功能减低。患者入院第1天给予硝酸异山梨酯静脉泵入，患者入院2d未再发作胸闷胸痛，医师将静脉用药改为口服硝酸酯类制剂，药师认为患者心肌缺血症状已消失24h以上，医师对硝酸酯类药物的用药调整是合理的。第4天:患者排尿时发作胸闷、胸痛，每次持续约2min。体检:BP135/75mmHg，HR60次/min，律齐。复查心肌酶和TNI均已恢复正常。医师临时给予硝酸异山梨酯静脉泵入以改善心肌缺血症状。第5天:夜间休息时仍多次发作胸痛，每次持续1～3min。药物强化治疗效果不理想，患者从第4天开始再次出现阵发性胸痛，医师考虑已预约心导管室明日行PCI术，治疗上暂未做更改。复查肾功能示Cr64．9μmol•L－1;电解质正常，故停用氯化钾缓释片。第6天:患者今日行PCI术，于右冠近段-中段植入支架两枚。因PCI术前给予ACS抗栓、抗心肌缺血及辅助治疗后，患者仍发作胸闷、胸痛，故医师考虑加用地尔硫艹卓(15mg，po，bid)，并将比索洛尔剂量减半(1．25mg•d－1)。药师认为按照指南推荐剂量，比索洛尔2．5mgqd和单硝酸异山梨酯40mgqd的用量均不大，而钙拮抗药的使用，目前仅推荐β受体阻断药和硝酸酯类使用全量的复发性缺血患者［1］;患者入院第5～7天的心电监测结果显示平均心率在60次/min，不宜贸然增加比索洛尔的剂量，故药师建议可先增加单硝酸异山梨酯的剂量，若仍未能有效控制心肌缺血的再发，或明确患者发作性胸痛为变异型心绞痛时可考虑给予地尔硫艹卓。医师未采纳药师建议，并考虑使用尼可地尔替代硝酸酯类药物。经查阅文献，药师认为尼可地尔的确适合作为硝酸酯类的替代药物，因其具有类硝酸酯样和K+-ATP通道开放双重作用，并且有多项试验从不同方面验证了尼可地尔在PCI术中、术后具心肌保护作用［5～7］，具有预防PCI术后无再流/慢血流的作用，而且在提高左室射血分数和减少术后不良反应方面，均可获得较好的效果［8］，赞同医师改予尼可地尔的治疗方案。第7天:患者术后伤口恢复良好，生命体征平稳。药师在与患者沟通中了解患者于PCI术后出现夜间阵发性干咳并影响睡眠，进一步了解症状发生的时间与术后使用ACEI类药物培哚普利的时间基本吻合，干咳症状可能为培哚普利引起的不良反应。药师将患者的干咳症状告知医师并建议停用培哚普利，换用ARB类药物替代［3］，医师采纳建议停用培哚普利，但暂不加用ARB类药物。第18天:患者诉胃部不适。药师查看患者用药，了解近期饮食生活情况，考虑不适症状可能与空腹服用阿司匹林肠溶片有关，建议患者餐后服用该药。第24天:患者将阿司匹林改为餐后服用后未再诉胃部不适。因脑动脉+颈动脉CT血管造影(CTA)检查发现双侧颈动脉粥样硬化，多处重度狭窄，行左颈内动脉及左锁骨下动脉经皮血管腔内血管成形术(PTA)+支架置入术，于左颈内动脉狭窄段、左锁骨下动脉狭窄段各置入支架一枚。患者术中、术后未诉不适，BP140/75mmHg，HR56次/min，律齐。第26天:患者近3d出现晨起后血压偏高，最高达180/90mmHg，为排除继发性高血压，加查肾上腺、双肾B超均未示明显异常，复查血RAAS基本正常，血儿茶酚胺4．26nmol•L－1。行介入治疗过程中发现腹主动脉瘤，加查腹主动脉B超示腹主动脉多发粥样硬化，腹主动脉下段局部瘤样扩张。患者近期血压控制并不理想，药师提醒医师，患者于第7日因干咳停用培哚普利后一直未使用该类药物，医师考虑患者继发性高血压可能不大，加用缬沙坦80mg•d－1代替原来停用的ACEI类药物。第28天:患者血压恢复至正常水平，未出现晨起后血压偏高现象。体检:BP106/60mmHg。患者出院，出院诊断:①冠心病，急性冠脉综合征，急性非ST段抬高型心梗，心功能I级;②高血压病3级，极高危组;③外周多发动脉粥样硬化，左颈内动脉夹层并狭窄，左锁骨下动脉狭窄，支架置入术后;④腹主动脉多发粥样硬化，腹主动脉下段局部瘤样扩张。

3用药教育

患者住院期间，药师在药学查房时将药物的服用方法、注意事项、新的用药调整告知患者，并了解服用期间是否出现新的不适症状;出院时，药师告知患者院外需坚持服用的药物及其服用方法，用药期间的注意事项等，具体如下:①告知患者为预防再次梗死需终身服用阿司匹林0．1gqd，氯吡格雷75mgqd需至少服用12个月，服用期间注意观察皮肤、黏膜、鼻腔、牙龈、血尿、黑便等情况，若发现出血情况立即告知医师药师;患者在住院第18天患者诉胃部不适，药师了解患者一直空腹服用阿司匹林肠溶片，告知患者抗血小板药阿司匹林、氯吡格雷均可能引起消化道出血，阿司匹林肠溶片虽较普通片对胃刺激小，但在出现胃部不适症状时，建议将阿司匹林肠溶片改为餐后服用，患者调整阿司匹林用药方法后胃部不适症状消失［9］。②告知患者服用比索洛尔1．25mgqd，尼可地尔5mgtid，缬沙坦80mgqd，地尔硫艹卓15mgtid，可控制缺血症状，保护心脏，嘱患者出院后也应继续服用，并尽量减少开车，注意观察血压、心率，定期复查肾功能、肝功能;③服用阿托伐他汀强化调脂，强调戒烟的必要性，嘱其服用阿托伐他汀期间注意定期复查血脂、肝功能、心肌酶等。药师在与患者沟通出院用药的同时，将用药方法和注意事项记入服药卡和出院小结中，方便患者正确服用药物并做好自我监护，保证院外治疗的有效性和安全性。

4体会

在该患者的治疗过程中，临床药师充分参与到医师、护士的治疗团队之中，积极开展药学监护工作。药师结合患者病情，为医师提供治疗意见，评价药物疗效，鉴别药物不良反应，共同优化给药方案。同时对护士配制药物，患者服药方法进行指导。使药学监护成为医护人员临床工作的一个重要补充。这种工作方式不仅让患者受益，也让临床医师与护理人员认识到临床药师的重要性;为临床药学工作的进一步开展奠定了基础，也为药师开展“以病人为中心”药学服务工作提供了一种比较好的工作模式。