阅读次数:人次

牙龈出血及血尿药学监护

摘要:目的探讨患者服用华法林发生出血的原因分析及用药指导。方法确定引起凝血酶原国际标准化比值异常波动的原因,及时调整用药方案。结果盐酸地尔硫与华法林联用,可能会增强华法林的抗凝强度,增加出血风险。结论使用华法林进行抗凝治疗时,应注意药物之间的相互作用,对患者进行详细的用药指导及凝血功能的监测,以减少不良反应的发生。

关键词:华法林;地尔硫,盐酸;国际标准化

比值华法林是一种合成的香豆素类口服抗凝药,通过在体内竞争性抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成而发挥抗凝血作用[1]。但华法林有效剂量的个体差异极大,易受到很多食物及药物的影响,处理不好会导致栓塞或出血,严重时可危及生命,定期监测凝血酶原国际标准化比值(INR)并及时调整剂量很重要[2]。笔者对1例服用华法林后INR异常升高,牙龈出血及血尿的心房颤动(以下简称房颤)病例进行分析,并报告其不良反应发生的原因及处理措施。

1病例概况

患者,女,66岁,体质量56kg,体质量指数(BMI)21.3kg•(m2)-1。因心累、气促1个月,牙龈出血2d,血尿1d,于2016年12月3日入院。住院诊断为“高血压病2级、房颤、左房长大、心功Ⅱ级”,经治疗后好转出院,出院带药:盐酸曲美他嗪20mg,po,tid,琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg,po,qd,盐酸地尔硫30mg,po,tid,缬沙坦氢氯噻嗪80mg,po,qd,华法林3.125mg,po,qd。出院1个月未正规复查凝血功能。住院前2d出现牙龈出血,1d前尿血,无呕血、黑便,无淤点、淤斑。入院体检:体温36.4℃,脉搏86次•min-1,呼吸20次•min-1,血压137/91mmHg(1mmHg=0.133kPa)。实验室检查,尿液分析:隐血+,红细胞36个•μL-1。大便检查:隐血阴性。红细胞:未见。凝血:凝血酶原时间(prothrombintime,PT)150.6S,INR12.83。血常规:白细胞计数(WBC)5.18×109•L-1,中性粒细胞百分比(NE%)56%。肝肾功能:丙氨酸氨基转移酶(ALT)25U•L-1,天冬氨酸氨基转移酶(AST)23U•L-1。尿素3.61mmol•L-1,肌酐67.5μmol•L-1。心电图示房颤。

2主要治疗经过与药学监护

患者出血发生在服用华法林后,存在时间相关性,临床考虑为华法林过量所致。马上停用华法林,肌内注射维生素K1注射液5mg,静脉输注新鲜冰冻血浆。考虑到患者长期服用多种药物损伤胃黏膜,加之华法林干扰凝血过程,增加了消化道出血的风险,临床药师建议加用PPI制剂,医生采纳意见,加用雷贝拉唑肠溶胶囊预防消化道出血。住院第3天后,患者未再出现牙龈出血及血尿,复查凝血功能,PT14.2s,INR1.22。尿液分析:隐血(-)。根据《欧洲心脏病协会房颤处理指南(2010年版)》,推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统评估患者血栓风险,该患者年龄>65岁(1分),高血压(1分),心力衰竭(1分),女性(1分),总评分为4分,应当长期服用抗凝药进行抗凝治疗。根据HAS-BLED出血风险评分,该患者>65岁(1分),高血压(1分),有出血史(1分),总分3分,属于出血高危患者[3]。对于服用华法林后INR不稳定、血栓及出血风险较高的患者,可以考虑服用新型的口服抗凝药(NOAC),主要包括因子Xa抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班等)和因子Ⅱa抑制剂(达比加群酯)。NOAC剂量固定、无需常规监测凝血、药物和(或)食物相互作用少、颅内出血并发症少。但是,NOAC也存在一些不足,如无常用方法评估抗凝强度、无特异性拮抗剂、价格较高等,而且NOAC半衰期较短,需要一天多次服药,漏服后抗凝作用很快消失,对患者的依从性要求更高[4]。医生和药师就可选的抗凝方案与患者进行了沟通,患者决定继续使用华法林。为避免再次出血的风险,同时考虑到盐酸地尔硫具有负性肌力作用,不适用于心功能不全的患者,长期应用会使心功能恶化,死亡风险增加[5]。因此临床药师建议停用盐酸地尔硫,患者服用华法林2.5mg,po,qd,进行抗凝治疗。7d后患者出院前复查凝血功能:PT13.4s,INR2.12。

3讨论

住院期间,临床药师对患者进行详细询问,确定自上次出院后未自行服用院外药品,出院带药当中考虑盐酸地尔硫与华法林产生相互作用的可能性较大。盐酸地尔硫是一种抗心律失常药,可有效控制房颤患者的快速心室率,改善患者症状[6]。在《华法林抗凝治疗的中国专家共识》里面,地尔硫被认为是高度可能增强华法林抗凝效果的药物。经过查阅相关文献,临床药师认为发生这一现象的机制与细胞色素P4503A4(CYP3A4)有关。华法林是由两种不同活性的消旋异构体R型和S型异构体组成的混合物,S异构体主要通过CYP2C9代谢,R异构体主要由CYP3A4和CYP1A2代谢[3]。患者住院期间肝功能正常,由肝功能异常引起代谢酶合成障碍的可能性很小,提示华法林的不良反应可能性大。地尔硫是CYP3A4代谢的底物,与同样需要经CYP3A4代谢的其他底物存在竞争关系,同时地尔硫还是CYP3A4抑制剂,能够使经CYP3A4代谢的药物血药浓度增加,毒性增强[6]。当地尔硫与华法林同时服用的时候,一方面两药共同竞争CYP3A4,另一方面地尔硫通过抑制CYP3A4的活性,使华法林代谢减慢,半衰期延长,血药浓度增加,最终增强了抗凝作用,使患者INR值异常升高而引起出血[7-8]。关于药物与华法林相互作用而引起不良反应的报道很多,钱皎等[9]报道胺碘酮通过抑制CYP2C9和CYP1A2的活性,抑制华法林S异构体的转化,减慢华法林在体内的代谢,从而增强其抗凝效果。都丽萍等[10]报道头孢哌酮舒巴坦通过抑制肠道菌群,减少维生素K的生成,增强华法林抗凝效果。笔者以“地尔硫”“华法林”“出血”等作为关键词在中国知网、维普等数据库检索2003—2017年文献,并未见到相关报道。年龄是影响华法林所致出血的独立危险因素,老年人的肝脏代谢与肾脏排泄能力较差,对华法林清除率较低,敏感性增高,更易发生出血等并发症[11]。研究发现,65岁以上老年患者出血发生率高达14.3%[12]。本例患者66岁,属于出血高危人群,应密切监测PT和INR。本患者上次住院期间用药教育不详,导致患者缺乏对华法林药理作用的足够了解,不知定期复查凝血功能,1个月未测INR,未调整药物剂量,最终导致出血。告知华法林治疗的安全性、有效性受很多因素影响。另外,饮食中摄入的维生素K是影响华法林抗凝效果的主要影响因素之一,葡萄柚、芒果、鱼油、大蒜等被认为可能使华法林抗凝效果增强。经过询问,患者近期并未大量进食此类食物。临床药师告知患者应保持饮食结构的均衡,不要盲目多食或禁食某种食物。同时,使用华法林进行抗凝治疗时,临床药师应注意药物之间可能存在的相互作用,联用对华法林抗凝作用影响较大的药物时,应密切监测凝血功能并协助医生及时调整华法林的剂量,同时指导患者及家属做好自我监护工作,减少华法林相关不良反应的发生。

作者:陈灿 唐旭 单位:1.成都医学院第一附属医院药剂科 2.成都医学院门诊部

关于本站:中国最大的权威的公务员门户网站-公务员之家创建历经7年多的发展与广大会员的积极参与,现已成为全国会员最多(95.4万名会员)、文章最多、口碑最好的公务员日常网站。荣膺搜狐、新浪等门户网站与权威媒体推荐,荣登最具商业价值网站排行榜第六位,深受广大会员好评。

公务员之家VIP会员俱乐部

在公务员之家您可以分享到最新,最具有时事和代表性的各类文章,帮助你更加方便的学习和了解公文写作技巧,我们愿与您一同锐意进取,不懈的追求卓越。

如何加入公务员之家VIP会员
第一步:先了解公务员之家,查看VIP会员特权
第二步:银行汇款或在线支付,汇款即时到帐
第三步:汇款后立刻联系我们,将您的汇款金额和流水号告诉客服老师,3分钟内系统核查完毕并发送VIP会员帐号到您的手机中,直接登陆即可。

网站首页 | 关于我们 | 文秘服务 | 发表服务 | 支付方式 | 常见问题 | 联系我们