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溃疡性结肠炎的药学服务论文

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1病历资料

患者,女,35岁,因反复腹泻、大便带血黏液2年半,加重3周入院。外院曾行肠镜检查提示直肠黏膜充血、水肿、糜烂。确诊为UC,并开始口服抗炎药物治疗。但腹泻、大便带血一直未改善。此次入院前3周开始出现阵发性左下腹绞痛,1天大便7~8次,伴腹痛、黏液血便,入住解放军89医院消化科。查体体温36.6℃,每分钟脉搏80次、呼吸18次,血压110/70mmHg。营养良好,精神较差。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,左下腹、脐下侧有压痛,无反跳痛,未触及包块。肠鸣音正常,未闻及血管杂音及摩擦音。外院肠镜检查示:距肛门17cm以下黏膜广泛充血水肿,呈颗粒状,表面见弥漫点片状,糜烂部分融合成片,表面覆黄白苔,黏膜质脆,易出血;病理示:黏膜组织慢性炎伴糜烂,部分区域腺体减少,间质见多数淋巴细胞、中性及嗜酸性粒细胞浸润,并见少量隐窝脓肿。入院诊断:(1)溃疡性结肠炎(慢性持续型、活动期、中度、病变累及直肠乙状结肠);(2)正细胞性贫血(轻度)。

2治疗过程

入院后查血常规提示轻度贫血,肝肾功、生化、血沉、CRP、肿瘤标志物各指标正常,给予抗感染静滴乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.3g,每日2次,奥硝唑氯化钠注射液0.25g,每日1次,活血化瘀静滴注射用血塞通200mg每日1次,口服美沙拉秦缓释颗粒、酪酸梭菌活菌胶囊、叶酸片、维生素B12片等治疗。2d后患者腹痛、腹泻、大便带血未改善。征得患者同意加用泼尼松片早8点30mg,为预防激素不良反应,同时每日1次服用维D钙咀嚼片。1周后患者腹痛、腹泻逐渐减轻,大便带血逐渐减少,加用中药苦参汤灌肠。10d后停用左氧氟沙星、奥硝唑、血塞通,继续应用激素、维D钙咀嚼片等治疗。该患者目前无其他系统受累的表现,治疗方面继续抗感染、抗炎、中药灌肠。注意观察大便次数、性状变化,及时对症处理。

3药学监护

3.1水杨酸类的药物选用

临床上治疗UC较常用的有柳氮磺吡啶(SASP)和5-氨基水杨酸(5-ASA)。近年已研究出各种其他的缓释制剂美沙拉秦,能够到达患者远端回肠和结肠发挥药效。药师建议患者服用美沙拉秦缓释颗粒进行治疗,患者属于慢性持续型、活动期、中度UC,易反复发作,因此,美沙拉秦应长期服用,用药1年左右。急性期每天4g,缓解期1.5g。药师提醒患者还要注意以下几点:本药不能与降低肠道pH值的药物,如维生素C片联用,应吞服不要咀嚼,可餐时服用。口服本药治疗前及期间,应定期监测肾功能、复查肾功能、密切监测血尿素氮、血肌酐和蛋白尿。当肾功发生异常时,及时回访医生,确定下一步治疗方案。

3.2糖皮质激素的选用

2012年最新发布的《成人溃疡性结肠炎临床治疗指南》中推荐中度UC患者服用足量氨基水杨酸制剂控制病情不佳者,尤其是病变较广泛者应及时改用激素。患者入院2d后腹痛、腹泻、大便带血未改善。征得患者同意加用泼尼松片早8点30mg,1周后患者腹痛、腹泻逐渐减轻,大便带血逐渐减少。在患者口服泼尼松前,药师向患者做简单的用药指导,尤应注意激素的服用方法为早餐后顿服,这既符合人体激素生理变化,又可减轻消化道刺激。建议患者饮食注意低钠高钾高蛋白,适当补充钙剂和维生素D。患者现为UC活动期,每日腹泻次数多,使血钾降低,口服激素也引起低血钾,故在住院期间每2至3日监测血钾、钠等电解质水平,防止造成电解质紊乱。住院初期,患者腹泻次数多,如监测血钾均偏低,及时给予氯化钾等药物补充,以纠正电解质紊乱。此外,糖皮质激素属于胰岛素拮抗激素,可增强肝脏糖原异生,促进糖原分解,从而抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用,导致血糖升高。患者口服泼尼松后血糖升高,考虑可能与使用糖皮质激素有关,故给予每日采指尖血监测血糖值,监测1周,血糖基本稳定在正常范围后暂停监测。目前已公认,糖皮质激素无维持治疗UC的效果,在患者症状缓解后应逐渐减量,过渡到美沙拉秦维持治疗。对于减量方案,《美国成人溃疡性结肠炎治疗指南》中提到采用口服泼尼松者,减量原则为临床症状明显改善后,每周减量5~10mg。直至每天20mg,然后每周减量2.5mg。患者出院带药,继续口服泼尼松,每周减量5mg,直至每天20mg维持2个月,且期间定期门诊复查。

3.3益生菌的使用

UC的发病机制目前尚未明确,一般认为可能和遗传、环境及免疫等因素有关,其中肠道菌群失调与UC的发病机制密切相关。因此临床逐渐重视肠道菌群的改变在UC发病中的作用,常联合益生菌来治疗UC。对此患者医生开始选用双歧三联胶囊(商品名培菲康胶囊),含有双歧杆菌,嗜酸乳杆菌,粪肠球菌3种肠道活菌。其中粪肠球菌是条件致病菌,易产生耐药性并传播,导致耐药性扩散,潜在危害巨大。世界卫生组织2002年就发表报告建议益生菌中不宜使用肠球菌。而且乳酸制剂普遍存在保存性差、易失活的缺陷。而酪酸梭菌活菌胶囊(商品名阿泰宁)的成分酪酸梭菌CGM-CC0313-1是原籍菌,能产生酪酸,修复肠黏膜;而培菲康没有修复肠黏膜的作用,没有恢复肠菌群平衡的作用)。本患者在给予阿泰宁治疗的同时,采用激素等治疗7d。至病情缓解期,单用阿泰宁即可,每次4粒,每天4次。特别是晚上睡觉前服1次,晚上起夜少,以使酪酸梭菌能在肠道内充分定植并产生酪酸发挥作用。等到恢复期维持治疗改为每次3粒,每天3次。至少维持治疗6~12个月。

3.4对患者进行健康教育

UC发病机制可能与精神因素有关。与精神障碍相关的自主神经功能失调可引发消化道运动功能亢进、平滑肌痉挛、血管收缩、组织缺血、毛细血管通透型增加等病理改变,导致肠道炎症形成。临床药师和患者通过交流沟通,了解到患者思想顾虑大,担心发生癌变。药师及时告知患者肿瘤标志物CEA、CA199均正常,消除患者内心恐惧。在日常生活中,建立良好的生活习惯,保持心情愉快,避免自寻烦恼、过度紧张。

4体会

临床药师应扎根于临床,在临床环境中不断提高专业水平和服务技能,认真细致的做好药学服务,保障药物在临床使用过程中安全、有效。以优质的服务树立临床药师形象,增加患者的满意度。

作者:任吉霞 肖紫英 单位:解放军89医院药剂科

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