临床药学微生物学探索

本科教育的课堂往往侧重于传授理论知识，但是对理论知识在学生未来职业中的应用方式和价值体现关注不够。以五年制本科临床药学专业医学微生物学的教学为例，虽然我们反复强调学以致用，但学生认为学习理论知识的目的就在于通过考试。诚然，如果学生连将来可能从事的职业都不了解，何谈应用和针对性学习？这也难怪一部分学生认为大学教育就是为了应付考试，走向工作岗位后需要重新学习“有用的”知识。在这种观念的主导下，应如何提高学生的学习兴趣？如何提高课堂教学效果？笔者结合临床药学专业医学微生物学教学过程中的切身体会和课堂调研，提出将职业教育理念引入本科课堂教育的策略，并据此设计了“医师讲座”项目，邀请临床医师到课堂中开展互动式讲座，讲授与临床密切联系的应用性知识，培养学生的临床思维。本文从临床药学专业培养目标、当前医学微生物学教学存在的不足、讲座式教学模式的思考和教学实践四个方面阐述了该项目的设计思路和实施过程，总结了项目开展中的经验和不足，以期进一步推广和改进这种教学方法，提高教学效率，培养学生独立思考和终身学习的能力。

一、临床药学专业的培养目标

临床药学是研究药物防病治疗的合理性和有效性的药学学科。它的主要内容是研究药物在人体内代谢过程中发挥最高疗效的理论与方法。它侧重于药物和人的关系，直接涉及药物本身、用药对象和给药方式，因此也直接涉及医疗质量。临床药学专业旨在培养从事临床药学教育、临床药学研究以及药物开发工作的人才[1]，它要求毕业学生具备承担临床药学技术工作、药物评价、药学信息与咨询服务、参与临床药物治疗方案的设计与实践、实施合理用药的基础知识及技能。“合理用药”是临床药学的核心研究目标，即在临床治疗过程中如何安全、有效和经济地使用药物，在有效达到治疗目的的同时，尽可能减少药物对患者的不良影响。但实际临床工作中，由于种种因素的干扰，并非每次都能获得理想的用药指征和反应，临床医师和药师常常需要针对患者的个体情况权衡利弊、寻求最佳平衡点[2]。这就要求临床药学专业人才能够从临床的角度出发，以患者和药物使用环节为关注对象，促进药物的合理使用。但药物使用受到众多因素的影响，所以临床药学专业学生需要兼顾基础与临床学科的知识和思维，并能够将二者融会贯通，用于分析临床问题、制定用药策略。

二、当前医学微生物课堂教学的不足

医学微生物学主要研究与人类疾病有关的病原微生物的形态、结构、代谢活动、遗传和变异、致病机理、机体的抗感染免疫、实验室诊断及特异性预防等[3]。该课程授课内容繁多，知识点分布较散。传统的医学微生物学课堂教学是以教师为中心，以描述性和解释性的讲授为主要手段，学生被动接受后主要通过记忆的方式掌握知识点。这种教学模式限制了学生对基础知识点和知识系统的理解，既无法培养学生扎实的基础知识，又无法培养学生的专业兴趣和创新能力。医学微生物学是一门实践性很强的学科，教师除了要在理论课上讲解常见病原微生物总论和各论知识点外，还要通过实验课训练学生熟练掌握医学微生物学的基本实验技术，并培养学生的无菌操作意识。但是，由于临床专业微生物实验课的学时有限，学生实验课的内容不断被压缩，学生无法参与实验材料的准备和后续实验结果的处理。此外，当前实验课所开展的项目多为验证性实验，这种实验旨在让学生通过动手操作重复书本已明确介绍的结果，留给学生进行实验设计或独立思考分析结果的空间很小。这些限制让学生的科研思维和技能无法得到有效的训练。当前临床药学专业医学微生物学教学主要是关注教材内容，往往是按照授课大纲完成对教材内容的解读，讲授内容与药学和临床科研发展前沿、与临床用药实际存在一定程度的脱节。现代医药科技发展迅速，新的知识层出不穷，这也要求医学微生物学教学要与时俱进，充分发掘交叉学科的先进性和科学性，及时传播本学科领域的最新科研成果。

三、讲座式教学模式的思考

（一）培养学生自主思考能力。临床药学专业的学生将来需要与临床医师一起面对并解决层出不穷的临床用药问题。临床药师的职业特点要求其坚持终身学习、不断更新自己的知识储备，单纯依靠在校期间几十个学时的理论教育和实验培训难以跟上医药科技迅猛发展的速度。因此，在校期间着力培养学生的自主思考能力、自主学习能力至关重要。要想让学生主动去思考和学习专业知识，兴趣是必不可少的“原动力”。在培养兴趣方面，“医师讲座”的作用不可忽视。因为“医师讲座”的讲演者就是学生未来工作的合作伙伴或前辈，讲座案例均来自临床药物治疗中的具体问题，这些鲜活的详细解说不仅能引导学生充分利用已有的专业知识，还能调动学生探索未知领域的积极性。通过合理编排讲座内容和授课进度，学生可以自己发现或揭示某些临床药学问题的规律和解决办法；通过与临床医师的面对面沟通，学生可以提前培养临床思维，并基于此类思维模式制定后续专业学习和研究的方案；结合适当的教学评价方法，可以进一步促进学生自主思考和学习能力的提升。（二）丰富教师授课资源。医学微生物学作为临床药学专业的基础学科，着重培养学生的思维和素质，教师的综合能力和所能运用的授课资源在很大程度上决定了其教学水平的提升空间。医学微生物学的授课教师既要有扎实的病原微生物学基础，又要有丰富的病理和传染病学临床药学经验。基础可以自学完善，但经验不会凭空而来，因此“医师讲座”进课堂，受教者不仅仅是学生，还包括微生物学的专业教师。这种临床医师与专业教师同台授课的模式为专业教师增加了一条直接获取临床问题和经验的途径，在丰富教学资源的同时也提升了师资队伍跨学科研究的意识和水平。不仅如此，临床医师也能够在与专业教师的合作交流中加强对相关基础学科研究方法的认识，拓宽知识面，从而提高对临床问题的归纳、分析能力。

四、“医师讲座”进课堂的教学实践

（一）讲座前准备。“医师讲座”并非传统的讲授式讲座，而是依据教材相应章节确定特定主题，并围绕该主题开展的互动式讲座，是传统讲座与PBL教学方法的结合。教师把PBL教学法延伸到课前，让学生自主组建学习小组[4]。在“讲座”举行前，教师应要求学生就相应主题结合已学基础知识自主学习、熟悉讲座背景，以避免盲目听讲。为提高学生的自习效果，我们将微课和慕课教学资源与传统课堂讲授相结合[5]，引导学生利用多种资源预习和自学，定期查阅主流学术期刊刊出的与课程主题相关的报道以及当前微生物研究热点问题。通过让学生观看微生物相关纪录片如《微生物的世界》、《炼狱生灵》、《人体上的生命》、《酵母猎人》、《病毒来袭》等，培养学生微生物学习的兴趣，让学生了解并掌握宽泛而坚实的微生物学基础知识。通过丰富而扎实的课前学习，学生在进入课堂时已掌握了一定的课程知识，对难点和热点问题有了自己的看法。这种带着目的和问题走进教室的状态让学生在听课时具有了主动性和自信心。教师在课堂上将以讲授知识体系、逻辑关系和疑难解答为主，无须花太多时间在知识普及上，这极大地提高了课堂教学效率，为开展课堂讲座提供了时间和基础。（二）讲座内容设计与选择。医师讲座的目标是培养学生将基础专业知识应用于职业行动的意识和能力。讲座从内容设计就紧扣学生应用能力的培养，力求明晰学生未来职业对专业知识的运用需求。讲座内容的选取，首先是依据教学进度和临床常见问题确定特定主题，如细菌学和抗生素部分基础知识讲授完毕后，可有针对性地开展“耐药菌感染控制”和“抗生素的合理使用”等主题讲座；病毒学部分讲授完毕后，可开展“急性传染病患者用药案例”和“艾滋病患者的用药困境”等主题讲座。其次，邀请临床医师筛选典型病例或应用案例，对这些典型案例进行分析编撰，结合临床药学专业的课程安排，在教师的参与下设计相应的讲座内容，以主题化讲座构建教、学、用一体化教学方式。（三）课堂讲座的组织与实施。课堂讲座既包括医师的“讲”，也包括学生的“论”。“讲”是基础，“论”是建立在基础上的分析和讨论，以求找出理论知识和临床实践的联系。以“合理使用抗生素”这个主题为例，该讲座目的是使学生在掌握抗生素抑菌机制和细菌遗传变异的基础上，结合临床抗生素使用规定和案例，理解教材中抗生素合理使用的原则及其机制，并在一定程度上了解书本知识与临床实践之间的差别。首先，我们请呼吸内科和烧伤外科主治医师就临床工作中抗生素的使用情况做一专题讲座。内容涉及抗生素的分级原则[6]、使用规定和当前常用抗生素的优缺点概述等，并结合科室、患者和常见病症特点介绍了不同科室在抗生素选择和使用上的差别。通过听取讲座，学生不仅复习了教材中关于抗生素合理使用的原则，还了解了临床工作中医师如何在复杂环境下把握和运用的原则，清晰认识了灵活运用理论和死记硬背教材之间的巨大差距。例如，在临床使用抗生素时不仅要根据患者感染部位及感染严重程度、药敏实验结果来选择，还需要结合患者生理、病理特点及药物价格进行综合分析，然后再选择非限制使用抗生素处方；如患者存在严重感染、免疫力低下、病原菌只对限制使用级抗生素敏感等情况，医师则要根据患者情况、药物适应证和药代动力学特征等情况使用合理的限制级药物。这些鲜活的案例和经验介绍极大地提高了学生对抗生素及抗生素生产相关微生物学习的积极性，为后续抗生素化学结构的学习奠定了必要的基础。其次，由教师组织学生就抗生素问题开展分组讨论。在这个过程中，教师要适时把控讨论的节奏和方向，维持让学生参与的学习环境，邀请学生参加讨论，鼓励学生角色扮演。教师可以要求学生围绕教学目标，提出开放性问题。通过提问，教师可以发现学生思考存在的问题，进而让学生改进。对于问题的答案，则尽量由学生来判断对错，医师和教师一样也仅做观察和记录者。但是，在讨论结束时，医师需要就讨论中争议较多的问题给出明确答案或指出进一步探究的方向。（四）教学效果的检验。教学手段必须辅之以合适的评价方法，这样才能客观地显示其教学效果。将“医师讲座”引入临床药学微生物课堂，改变了传统的教学方法和内涵，如果继续沿用以往侧重知识点记忆和理解的笔试评价教学效果，难免有失偏颇。为此，笔者利用多样化的评价方式和评价主体去检验“教学是否有效”。评价方式的多样化：定量评价、定性评价；形成性评价、终结性评价；横向评价、纵向评价[7]。其中，定量评价用于检测学生对阶段性知识点的掌握程度；定性评价用于检验学生对相关知识领域的了解；形成性评价贯穿每次课堂讲座，包括课前准备、讲座提问和分组讨论；终结性评价类似于传统期末考试，其考查范围涵盖整个教学过程；横向评价主要用于组内学生间的成绩比较；纵向评价则用于学生个体在不同教学阶段成绩的对比分析。评价主体的多元化[8]。通过以学评学和以学评教了解学生对课程以及授课教师和医师的评价，通过学生互评得到横向评价的结果。此外，通过邀请同行教师或督导听课，对课堂讲座的质量进行把控。这种以评促学、以评促教的多角度评价方式，不仅检验了学生的学习效果，同时也检验了教师的教学水平，有利于促进师资队伍的建设和学科长远发展。

五、结语

临床药学的发展需要密切结合临床和基础，既要能解决临床问题，又要有理论深度和可持续性。因此，培养科学、严谨、全面的临床药学逻辑思维方式对临床药师具有重要的意义。结合临床药学专业培养目标和当前医学微生物学教学需要，在课堂中引入“医师讲座”是站在实践的角度上分析要讲授的知识点，利用讨论式教学引导学生探究问题、分析实例，这有利于学生把知识内化并形成自己的知识体系。这一教学手段的尝试，不仅提高了学生的学习积极性，还有利于培养学生的职业意识和学习主动性，为其他专业课堂教学提供了一种新的思路。

作者:蔡双启 杜刚 高兴新 李文 宋德志 单位:1.广西医科大学第一附属医院 2.广西医科大学基础医学院