住院医师规范化培训分析

摘要：住院医师规范化培训是培养合格住院医师的重要措施，当前医学的高速发展对住院医师规范化培训提出了更高的要求。本文分析了传统住院医师规范化培训的特点，阐述了循证医学的内涵和发展，探讨将循证医学理念应用于住院医师规范化培训过程的必要性、可行性以及具体措施，为完善住院医师规范化培训提供了一个新的思路。

关键词：住院医师规范化培训；循证医学；住院医师

1我国住院医师规范化培训的特点

住院医师规范化培训是毕业后医学教育的主要形式，是指高等学校医学专业毕业生完成院校教育后，需要在认定的培训机构，接受以培养临床能力为主的系统、规范的培训，从而成为具有良好职业道德、扎实的医学知识和临床技能、能独立承担本学科常见疾病诊治工作的临床医师[1]。住院医师规范化培训对培养大批应用型临床人才、发展我国医疗教育起到重要作用。我国住院医师规范化培训自1993年《临床住院医师规范化培训试行法》颁布，到目前为止已开展十余年，但是与西方发达国家住院医师培训上百年的历史相比，仍处于初级阶段。我国的住院医师规范化培训采用“经验医学教育模式”为主的教学方式，即教授查房时直接讲授，查房结束后指导病历文书的书写，病例讨论时听取住院医师汇报并进行点评和答疑[2]。这种传统的灌输式教学方式的确有一定优势，老一辈医师积累的经验得以传承，住院医师的理论知识得到有效地巩固；但同时这种教学方式也存在固有弊端，住院医师不能充分发挥主观能动性，缺乏足够的自主探索能力和知识更新能力。经验医学教育模式强调了住院医师从专家教授处获得知识和经验的这一途径，但忽视了住院医师本身也具备自主探索知识的潜力。例如，在科室疑难病例讨论中，住院医师只是汇报病例，并不能参与真正的讨论过程，专家教授的讨论意见往往决定最终的诊断和治疗方式，住院医师们也很少提出自己的质疑和思考；在查房过程中，住院医师大多听候上级医师的指令，“上级医师说什么就做什么，不说就不做，不提问就不思考”[2]。这些日常的工作状态折射出住院医师培训方式的被动性。除了自主探索能力，住院医师知识更新能力的培养也受到了忽视。住院医师疲于应付每日的查房、病例讨论、文书书写，自主支配的时间有限；业余时间懒于主动查阅相关文献，文献检索能力不足，知识水平不能有效更新，因此不能快速把握本领域当前的重点、难点以及最新进展，以至于临床决策依赖上级医师。我国正面临着一个医学高速发展、疾病模式愈加复杂化的时代。分子和细胞生物学技术的成熟使得人们对某些疾病的认识不再停留于表面，而是到达了细胞和分子水平；临床流行病学方法的普及使得人们从新的角度看待传统的治疗方法。全世界每年有200多万篇生物医学文献发表，一个内科医生每天需要阅读19篇专业文献才能勉强了解本领域的新进展[3]。此外，随着疾病研究的逐渐深入，新的更加细化的临床难点随之产生，这使得临床医生每天面对许多原有知识不能解释的问题和临床表现异质化的患者。这些都提示我们，一名合格的当代临床医生不仅要有扎实的理论功底和临床技能，更要具备必要的自主探索能力和知识更新能力。因此，迫切需要对住院医师规范化培训中的传统教学方式进行转变，培养出真正合格、符合时展要求的住院医师。

2循证医学的内涵及其发展

循证医学是一门源于临床实践的科学，是指医生在临床实践中针对患者的具体临床问题，谨慎、确切、明智地采用目前最佳证据对患者的诊治做出科学的决策[4]。研究证据主要来自大样本的随机对照临床试验（randomizedcon-trolledtrial，RCT）和系统性评价（systematicreview）或荟萃分析（meta-analysis）[5]。循证医学是一种科学的方法和理念，它在经验医学之上，采用经过严格评价和临床试验论证过的治疗方法，更具有科学性和客观性，减少了经验治疗的主观性。具体来说，临床研究比较了不同诊疗方式的差异，再对大量临床研究的结果进行严格评价，将这种严格评价得出的成果作为证据，指导临床实践的进行。循证医学也是一种良好的医学教育模式。国内外均有将循证医学纳入医学院校教育体系的做法，培养学生的循证医学思维。澳大利亚已将循证医学作为临床医学的基础学科之一，纳入到必修课程。美国20%以上的大学开设循证医学课，循证医学已经进入到美国研究生内科教学计划之中。我国部分大学也在本科生和研究生中开展循证医学教育[6]。临床医生在日常医疗工作中，常常会产生面对有关疾病诊断、病因、预后和防治的问题，解决这些问题并不只能通过积累的经验或者陈旧的课本，还可以通过循证医学的方式更好地解决。临床医生要学会将这些信息需求变成可回答的问题，再根据所提出问题查寻文献，获得一系列研究证据，对这些证据的真实性和临床应用性进行严格评价，结合患者的具体情况和专业知识进行应用，最后对应用的效果和结局作出后效评价[7]。这就是循证实践的过程。通过这种以问题为导向的实践过程，临床医生可以迅速提高知识更新能力、自我学习能力。英国、意大利、荷兰、巴西等国家早已开始用Cochrane图书馆对全科医师进行循证医学培训[6]。美国的临床医生在工作之余开展journalclub，通过交流讨论了解最新医学动向。实践证明，循证医学能培养临床医师发现问题的能力；查找文献过程有利于培养文献搜集、筛选能力；通过对信息的真实性、可靠性的分析，提升了收集、分析证据的能力；通过治疗效果的科学评价，培养医师的临床能力、负责任的工作态度，积累临床经验。

3在住院医师规范化培训中引入循证医学理念

住院医师规范化培训是培养合格住院医师的重要措施，也是完善医学院校毕业后继续医学教育重要的组成部分。将循证医学理念注入到住院医师规范化培训中来，建立循证医学模式下的规培，一方面为患者提供更好的临床诊疗服务，另一方面使被培训的住院医师可以充分发挥主观能动性，独立解决问题，提高自主学习知识、自我更新知识的能力，形成循证医学思维，逐渐成为能够独立承担本学科诊疗工作的合格医师。将循证医学理念与住院医师规范化培训有机结合，可以从以下方面入手。3.1转变教育理念。传统的教育方式已经不能很好地适应当前医学高速发展的今天，因此无论是带教老师还是被培训的住院医师都需要转变观念。带教老师应当在临床实践教学的过程中，学会培养住院医师自主解决问题的能力；住院医师应当学会用循证医学的方法主动解决临床问题。3.2加强循证医学理课程学习。应当在住院医师规范化培训中开设循证医学理论课程。通过对循证医学理论的学习，更好地理解循证医学的内涵和方法，更好地服务于临床实践。3.3加强的文献检索方法的应用。循证医学强调知识更新和科学证据，其应用的前提是大量地收集资料，就某一问题寻求证据。而文献检索是循证医学实践过程中最基本的手段。应当在住院医师规范化培训中设立文献检索课程，让住院医师学会使用常用的文献检索数据库，比如PubMed、OVID医学数据库、CL（CochraneLibrary）、中文生物医学期刊文献数据库、中国期刊全文数据库、中文科技期刊数据库等。鼓励住院医师们在面对临床问题时主动查阅文献，并学会对查到文献的真实性和临床应用性进行评价，学会有效筛选。3.4在临床实践中应用循证医学方法。临床上医生经常会遇到诊断、治疗、预后估计等多方面的问题，针对遇到的问题查寻文献，获得一系列研究证据，严格评价这些证据的真实性和临床应用性，结合患者的具体情况和专业知识应用证据，对应用的效果和结局作出后效评价。通过反复实践上述过程，形成循证医学思维。3.5住院医师参与临床研究。大规模随机对照临床研究是循证医学证据的源头，国外的临床研究结果有时并不能适应我国人民的疾病模式，作为将来独立承担本学科工作的临床医师，应当学会参与我国本土的临床研究工作，探索我国人民疾病诊疗的更好方式；我国又是一个人口大国，疾病的数量和复杂程度之大，提供了丰富的资料和数据。通过参与临床研究的工作，能够培养住院医师自主探索能力和问题分析能力。3.6住院医师撰写系统评价和Meta分析。系统评价和Me-ta分析是严格评价临床研究的文献，通过撰写系统评价和Meta分析，使住院医师学会对临床研究进行评价和分析，培养其循证医学的思维，更好地服务于临床实践。

4结语

住院医师规范化培训是培养合格住院医师的重要措施。循证医学是一种以问题为导向、以证据为基础的实践方法。将循证医学理念引入住院医师规范化培训，有利于培养住院医师循证医学思维、自主探索能力和知识更新能力，从而为临床一线培养出合格临床医学人才，促进医学和教育的进一步发展。

参考文献

[1]齐鲁医院医师培训处.山东大学齐鲁医院住院医师规范化培训师资手册[Z].2015:1-2.

[2]黄杨,宋祖军,张新睿,等.循证医学在急诊医学教学中的应用[J].中国急救医学,2004,24(3):208-209.

[3]陈虹.循证医学教育理论在临床教学医院的应用研究[J].重庆医学,2007,36(1):23-26.

[4]刘续宝.临床流行病学与循证医学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2013:3.

[5]BritainN.Evidence-basedmedicine[J].BrMedJ,1995,310(29):1085-1086.

[6]董生伟,江兴堂.浅谈循证医学与循证医学教育[J].齐齐哈尔医学院报,2003,24(12):1383-1384.

[7]DianaFwood:Problembasedlearning:ABCoflearningandteachinginmedicine.ClinicalReview[J].BMI,2003,326(7384):328-330.

作者:逄一华 徐翠香 仇钰 邹向云 纪春岩 单位:山东大学齐鲁医院