胃癌临床诊疗策略探究论文

摘要：近20～30年来，随着生物化学、免疫学、分子生物学和现代物理学等生命科学的发展，人们对肿瘤的认识越来越深入。目前，很多研究都说明原癌基因控制正常细胞的生长和发展，癌变是一个很长和复杂的过程。胃癌的发病率逐年上升。

关键词：胃癌；发病原因；预防治疗

第一节胃癌概述

1全球肿瘤发生的情况

恶性肿瘤是一类严重威胁人类健康的多发病和常见病。根据世界卫生组织2003年公布的数据，2000年全球共有恶性肿瘤患者1000万，其中男性530万，女性470万；因恶性肿瘤死亡者高达620万，占总死亡人数的12%，在多数发达国家这一数字可达25%。在发展中国家，由于城市化进程的加快，饮食习惯及与之密切相关的肿瘤的发生均将逐渐转变成经济发达国家的类型。如果这一趋向得不到改善，预期到2020年，全球每年新发病例将达1500万；肿瘤病人总数，在发展中国家将增长73%，而发达国家增长29%。这很大程度上是老年人口增加的结果。我国2002年公布的发病情况（全国12市县1993～1997年登记资料统计），发病率男性为143.9/10万～213.1/10万；女性为112.9/10万～157.2/10万。面对这一严峻的局面，全球应当联合行动抗击癌症，救治千百万癌症患者的生命，各国应当采取必要的防治措施。

2人类对肿瘤的认识

肿瘤是一类古老的疾病。回顾历史，在相当长的一段时期，中外医学都强调肿瘤是一种全身性疾病。把它只当成局部恶变或过度增殖的年代只有一百多年。其中包括癌基因和抑癌基因的参与；癌变的同时需要或引起免疫学和生物化学方面的改变。单纯形态学的描述已经远远不能满足临床判断有无微量残存肿瘤细胞、制订治疗方案、预测可能的治疗结果及监测复发的需要。

男性胃癌的发病率和死亡率高于女性，男女之比约为2:1。发病年龄以中老年居多，35岁以下较低，55～70岁为高发年龄段。我国胃癌的发病率在不同地区之间有很大差异。北方地区的甘肃、宁夏、青海及东北等地高发，湖南、广西、广东以及云南、贵州、四川发病率较低：全国平均年死亡率约为16/10万（男性21/10万，女性10/10万）。

第二节发病原因

胃癌的发生是一个多步骤、多因素进行性发展的过程。在正常情况下，胃黏膜上皮细胞的增殖和凋亡之间保持动态平衡。这种平衡的维持有赖于癌基因、抑癌基因及一些生长因子的共同调控。此外，环氧合酶一2（cyclooxygenase-2，COX-2）在胃癌发生过程中亦有重要作用。与胃癌发生相关的癌基因包括：ras墓因、bcl-2；抑癌基因包括：野生型P53、APC、DCC、MCC等；生长因子包括：表皮生长因子（EGF）、转化生长因子一α（TGF-α）等。这种平衡一旦破坏，即癌基因被激活，抑癌基因被抑制，生长因子参与以及DNA微卫星不稳定，使胃上皮细胞过度增殖又不能启动凋亡信号，则可能逐渐进展为胃癌。多种因素会影响上述调控体系，共同参与胃癌的发生。

1环境因素

第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约25%，第二代下降约50%，至第三生胃癌的危险性与当地美国居民相当。，故环境因素在胃癌发生中起重要作用。某些环境因素，如火山岩地带、高泥碳土壤、水土含硝酸盐过多、微量元素比例失调或化学污染可直接或间接经饮食途径参与胃癌的发生。

2饮食

流行病学研究提示，多吃新鲜水果和蔬菜、使用冰箱及正确贮藏食物，可降低胃癌的发生。经常食用霉变食品、咸菜、腌制烟熏食品，以及过多摄入食盐，可增加危险性。高盐的盐渍食品被认为是胃癌发生的一种危险因素。长期食用含硝酸盐较高的食物后，硝酸盐在胃内被细菌还原成亚硝酸盐，再与胺结合生成致癌物亚硝胺。我国胃癌高发地区居民每人每年摄盐量为9kg以上，而低发地区居民的摄盐量则为4～7．5kg。对比调查还发现胃癌高发地区的食物品种多较单纯，而低发地区的副食品种类多，新鲜蔬菜、豆类及动物蛋白的摄入量也多，这可能表明胃癌与营养素失去平衡有关。此外，慢性胃炎及胃部分切除者胃酸分泌减少有利于胃内细菌繁殖。老年人因泌酸腺体萎缩常有胃酸分泌不足，有利于细菌生长。胃内增加的细菌可促进亚硝酸盐类致癌物质产生，长期作用于胃黏膜将导致癌变。

3遗传因素

胃癌有明显的家族聚集倾向，家族发病率高于人群2～3倍。最著名的Bonaparte家族例子很好地说明了遗传因素在胃癌发病中的作用，拿破仑、他的父亲和祖父都死于胃癌。

第三节胃癌扩散方式及临床表现

1扩散方式

1.1直接蔓延侵袭至相邻器官

胃底贲门癌侵犯食管、肝及大网膜，胃体癌侵犯大网膜、肝及胰腺。

1.2淋巴结转移

一般先转移到局部淋巴结，再到远处淋巴结，胃的淋巴系统与锁骨上淋巴结相连接，转移到该处时称为Virchow淋巴结。

1.3血行播散

>晚期患者可占60%以上，最常转移到肝脏，其次是肺、腹膜、及肾上腺，也可转移到肾、脑、骨髓等。

1.4种植转移

癌细胞侵及浆膜层脱落入腹腔，种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢，称为Krukenberg瘤；也可在直肠周围形成一明显的结节状板样肿块（Blumer’sshelf）。

2临床表现

早期胃癌多无症状，或者仅有一些非特异性消化道症状。因此，仅凭临床症状，诊断早期胃癌十分困难。

进展期胃癌最早出现的症状是上腹痛，常同时伴有纳差，厌食，体重减轻。腹痛可急可缓，开始仅为上腹饱胀不适，餐后更甚，继之有隐痛不适，偶呈节律性溃疡样疼病，但这种疼痛不能被进食或服用制酸剂缓解。患者常有早饱感及软弱无力。早饱感是指患者虽感饥饿，稍一进食即感饱胀不适。早饱感或呕吐是胃壁受累的表现，皮革胃或部分梗阻时这种症状尤为突出。

胃癌发生并发症或转移时可出现一些特殊症状，贲门癌累及食管下段时可出现吞咽困难。并发幽门梗阻时可有恶心呕吐，溃疡型胃癌出血时可引起呕血或黑粪．继之出现贫血。胃癌转移至肝脏可引起右上腹痛：黄疸和／或发热；转移至肺可引起咳嗽、呃逆、咯血，累及胸膜可产生胸腔积液而发生呼吸困难；肿瘤侵及胰腺时，可出现背部放射性疼痛。

早期胃癌无明显体征，进展期在上腹部可扪及肿块，有压痛。肿块多位于上腹偏右相当于胃窦处。如肿瘤转移至肝脏可致肝脏肿大及出现黄疸，甚至出现腹水。腹膜有转移时也可发生腹水，移动性浊音阳性。侵犯门静脉或脾静脉时有脾脏增大。有远处淋巴结转移时可扪及Virchow淋巴结，质硬不活动。肛门指检在直肠膀胱凹陷可扪及一板样肿块。

第四节胃癌的治疗方法

1手术治疗

外科手术切除加区域淋巴结清扫是目前治疗胃癌的手段。胃切除范围可分为近端胃切除、远端胃切除及全胃切除，切除后分别用BillrothI、BillrothⅡ及Roux-en-Y式重建消化道连续性。

目前国内普遍将D2手术作为进展期胃癌淋巴结清扫的标准手术。手术效果取决于胃癌的分期、浸润的深度和扩散范围。对那些无法通过手术治愈的患者，部分切除仍然是缓解症状最有效的手段，特别是有梗阻的患者，术后有50%的人症状能缓解。因此，即使是进展期胃癌，如果无手术禁忌证或远处转移，应尽可能手术切除。

2内镜下治疗

早期胃癌可在内镜下行电凝切除或剥离切除术（EMR或EPMR）。由于早期胃癌可能有淋巴结转移，故需对切除的癌变息肉进行病理检查，如癌变累及到根部或表浅型癌肿侵袭到黏膜下层，需追加手术治疗。

3化学治疗

早期胃癌且不伴有任何转移灶者，手术后一般不需要化疗。胃癌对化疗并不敏感，目前应用的多种药物以及多种给药方案的总体疗效评价很不理想，尚无标准方案。化疗失败与癌细胞对化疗药物产生耐药性或多药耐药性(multi-drugresistance，MDR)有关。肿瘤MDR，即指肿瘤细胞对某一化疗药物产生耐药性后，对其他化学结构及机理不同的化疗药物也产生交叉耐药性，这一问题严重制约了对肿瘤的化疗效果。化疗分为术前、术中、术后化疗。

4中西医结合治疗

随着近年中医药现代化方面的进展，剂型方面有了改变，有冲剂、片剂，服用更为方便，还有了针剂，对已经不能口服的胃癌病人来说，也可试用。此外，还有不少中西医结合的新的技术、新的方法可采用。以上这些，都可以根据晚期胃癌病人的不同情况采用一种或多种方法，当然也可应用自己固有的综合方法治疗。中医处方的原则在晚期胃癌的中医治疗中显得尤为重要，因为目前口服汤药还是最主要的治疗方式。晚期胃癌的中医处方，大致都包含有三个组成部分。一个组成部分叫做“辨证论治”。依据中医理论，对胃癌病人当时的情况：癌肿情况，全身情况，各个脏器的功能情况，以及脉象、舌象、体征等综合分析，按照病因、病机，据以组方。另一个组成部分，叫“辨病论治”，或者可以叫“辨癌论治”。那就是从中草药中，选择一些可能有抗癌作用的药物，放入方中。所谓可能有抗癌作用的药物，是指或者其中含有某种抗癌的成分；或者在动物实验中有一定的抗癌作用；或者过去中医传统用于抗癌或者民间习惯应用者。而所有这些，都没有在人体中得到证实。另一个组成部分，则是“对症治疗”的药物。胃癌常有疼痛，加一些止痛中药；有时有“黑粪”，加一些止血的中药；胃口不好，加一些开胃的药物；便秘或者腹泻，也可加相应的药物。

第五节胃癌的预防措施

由于胃癌病因未明，故缺乏有效的一级预防（病因预防）。根据流行病学调查，多吃新鲜蔬菜和水果、少吃腌腊制品，可以降低胃癌发病。尽管Hp感染被认为与胃癌的发生有一定的关系，但胃癌的发生除Hp之外尚有其他危险因素，包括宿主和环境因素。由于对Hp在世界不同地区胃癌的发生中究竟起多大作用，尚不清楚，且有关根除Hp作为胃癌干预性措施的研究尚未有结果。因此，尽管根据推理可认为根除Hp有可能预防胃癌，但鉴于上述原因，更鉴于我国的经济条件以及不同地区胃癌发病率的差异，目前认为对有胃癌发生的高危因素如中～重度萎缩性胃炎、中～重度肠型化生、异型增生癌前病变者、有胃癌家族史者应予根除Hp治疗。

二级预防的重点是早期诊断与治疗，日本内镜普查的工作开展较好，故早期胃癌诊断率较高。胃癌防治的最终目的是降低胃癌的发病率和死亡率，延长生命。由于人们对胃癌发生的复杂的生物过程和因素的理解尚不完全清楚，从根本上阻断致癌因素作用或增强体内防御机制控制胃癌的发生等在短期内难以突破。因此，从胃癌防治战略中选择发病学防治，即采用早期发现、早期诊断、早期治疗的方法可以使胃癌防治尽快取得进展，并能获得巨大的社会和经济效益。

早发现的有效手段：筛查。实行有效的筛查和早诊早治是降低胃癌死亡率、提高生存率和生存质量的重要环节。日本自20世纪70年代、中国在80年代积极地开展了胃癌筛查和早诊早治工作。但此项工作在中国实施范围有限，例如在我国胃癌筛查总人群不超过30万，且缺乏连续性和计划性。在我国虽然尚无公认有效的胃癌筛查和早诊成熟方案，但我国研究者已进行了大量的研究，许多成果值得借鉴。

对肿瘤来说，预防胜于治疗。现代医学的重点不完全是从临床的现状“就病论病”，从某种意义上讲，应更加重视肿瘤发生、发展的全过程。

我们常说，我们所看到的肿瘤病人的情况实际上是一场戏的后两幕或尾声，应当从一拉幕就开始看，才能看到全过程。如果定期开展适当、必要的检查，就可以早期发现其它相关疾病或肿瘤发生的趋向。这就是祖国医学“上工治未病”的思路。定期进行有效的健康检查，我们不但可以发现早期肿瘤，而且可以发现癌前病变。

第六节胃癌护理和健康指导

1胃癌患者的护理

胃癌是人体最常见的恶性肿瘤之一，占消化道肿瘤的第一位。胃癌以男性多见，好发于中老年，其多发生于胃窦部，其次为胃小弯、贲门部。在手术治疗胃癌的同时，应重视手术后的护理，若护理得当，往往可延长患者的生命和提高患者的生活质量。

1.1心理护理

胃癌患者在心理和躯体上受到双重折磨，此时最需要亲人、朋友、医护人员的关怀和体贴。从实际出发，对大多数患者宜实话实说。隐瞒病情，对疾病的治疗增加了许多障碍，从而影响治疗效果；同时隐瞒真相使患者对自己的病情一无所知，被动地听从医护人员和亲属的摆布，无法主观、积极地配合各种治疗。此时亲属应尽可能保持乐观态度，安慰开导病人，让其了解治疗过程，尤其是中西结合综合治疗方法的运用，使胃癌的死亡率不断下降，生存期不断延长，从而使患者认识生存价值。

1.2临床护理

胃癌患者因抵抗力低，身体各部位易发生感染，应每天给病人温水擦浴，保持皮肤清洁、干燥。对于长期卧床患者，应定时给予更换卧位，骨隆突出处应垫以橡胶圈、气圈，并用酒精定期给予按摩，促进血液循环。床铺要保持清洁、干燥、平整，避免潮湿、摩擦以及排泄物的刺激，防止病人发生褥疮，并应鼓励和帮助他们做床上肢体运动，以防止血栓性静脉炎的发生。

1.3饮食护理

胃癌对机体造成很大的消耗，为了保证患者体力和营养的需要，应给予足量的蛋白质、碳水化合物、维生素和热量的摄入，平时应少食多餐，不吃过冷、过热、过硬的食物，忌暴饮暴食，以免损伤胃粘膜。许多日常食用的肉禽类、粮食类都具有一定的防癌、抗癌作用，如动物的内脏、香菇、蘑菇、杏仁、大蒜、胡萝卜等。在诸多防癌、抗癌营养物中，尤以维生素A、C为重要，因此，病人要多吃新鲜蔬菜、水果等。

2健康指导

2.1保持心情舒畅，适量活动，避免劳累及受凉。

2.2饮食定量、适量、宜清淡饮食，避免生、冷、硬、辛辣、酒等刺激性食物，多食蔬菜及水果，不食胀气及油脂食物，食后卧床0.5~1h可预防倾倒综合征。

2.3少量多餐出院后每日5~6餐，每餐50g左右，逐渐增加，至6～8个月恢复每日3餐每餐100g左右，1年后接近正常饮食。公务员之家

2.4遵医嘱服助消化剂及抗贫血药物。

2.5保持大便通畅，并观察有无黑便、血便，发现异常及时门诊或急诊就医。

2.6忌过甜食物摄入，餐后休息30min后再活动。

2.7如有腹痛、反酸、暖气甚至恶心、呕吐者及时检查，及早治疗。

2.8胃癌术后坚持行化疗，出院指导同“化疗患者的护理”。