肾内科抗菌药物用药研究

抗菌药物在预防与治疗感染性疾病中起着至关重要的作用,但在临床广泛应用的同时,随着新品种的大量上市,抗菌药物的不合理使用现象迅速增加,导致不良反应增多、病原菌耐药性不断增强、医院感染发生率增加等严重问题[1]。为此笔者对我院2010年12月份～2011年4月份住院肾内科归档病历的抗菌药物的应用数据进行统计和分析,并对抗菌药物使用中出现的问题及合理用药进行了评价。

1资料与方法

1.1资料来源

我院临床药学室在2011年4月份随机抽取2010年12月份~2011年4月份住院肾内科归档病历30份,其中男16例,女14例;年龄最大的80岁,最小的18岁,平均年龄45.93岁;住院时间最长的39天,最短的1天,总天数278天,平均住院天数9.27天。

1.2方法

分别记录住院病案号、患者姓名、性别、年龄、入出院时间、疾病诊断、手术情况、抗菌药物的使用情况、病原菌检测情况、阳性标本+药敏试验情况等进行统计分析。根据WHO建议,用限定日剂量[2](defineddailydose,DDD)和药物利用指数(drugutilizationindex,DUI)作为医生是否合理用药的指标,对应用的药物作统计分析,以此来分析用药的合理性。DDD值的定义为:药物达到治疗目的所用于成人的平均日剂量。DDD值参照WHO制定的DDD(《药品的解剖学治疗学化学分类索引》)和《中国药典.临床用药须知》(2005年版)、《新编药物学》(16版)等权威书籍和药品说明书规定的成人平均日剂量及我院常规日用剂量。用药频率(DDDs)=总用药量/DDD,DDDs是不同药品间消耗比较的指标,DDDs越大,药品使用的频率就越大,反映临床对该药的选择倾向就越大;DUI=DDDs/实际用药天数,DUI>1为用药不合理,DUI≤1为用药合理。

2结果

2.1抗菌药物应用品种情况(见表1)

本次抽查的30份病历中,有20份病历使用了抗菌药物,使用率为66.67%。使用品种共涉及4大类13种抗菌药物(成分相同,剂型、规格或品牌不同者以1种计)。其中头孢菌素及非典型β内酰胺类10种、喹诺酮类1种、青霉素类1种、大环内酯类1种。以头孢菌素类使用人次最多。

2.2使用抗菌药物DDDs及DUI值(见表2)

使用的抗菌药物经过计算得出DDDs排序及DUI值如表2所示。可以看出抗菌药物DDDs排序前3位的分别是头孢美唑、克拉霉素、阿莫西林,所用的抗菌药物除克拉霉素、头孢呋辛DUI＞1外,其余均DUI≤1。

2.3抗菌药物联合用药情况

20份病历中使用了抗菌药物,其中单用16例、二联3例、三联1例,可见单用抗菌药物所占比例位于之首。单用多为头孢美唑、头孢呋辛、头孢吡肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢地尼、哌拉西林钠/他唑巴坦钠、阿莫西林;二联可见于头孢美唑+头孢唑肟或头孢哌酮钠/舒巴坦钠、左氧氟沙星+头孢地尼或头孢曲松或头孢唑肟;三联可见于左氧氟沙星+头孢唑肟+头孢美唑,见表3。2.4细菌培养及药敏试验情况(见表4)本次抽查的30份病历中,有8份病历用于细菌培养+药敏试验,占26.67%。其中在7份中段尿培养标本中,只有2份检测出大肠埃希菌,其他检测菌均为阴性;1份全血培养标本中,无阳性菌检出。

3讨论

本次调查的我院住院肾内科抗菌药物使用率为66.67%,与《医院感染管理规范》的抗菌药物应用率＜50.00%的要求还有所差距。所抽查的病历中,DDDs排序前3位的是分别是头孢美唑、克拉霉素、阿莫西林,反映出我院住院肾内科对以上3种抗菌药物的选择倾向性大,不过在病历抽查中的克拉霉素使用仅为一个特案病历患者,该患者慢性肾脏病5期并发慢性浅表性糜烂性胃炎,出院带药克拉霉素总量有9天之久,而住院期间用药仅3天,由此可以看出克拉霉素并非能反映出住院期间用药的倾向性。所用的抗菌药物除克拉霉素、头孢呋辛DUI＞1外,其余均DUI≤1,本次抽查的克拉霉素主要是用于肾内科并发的慢性浅表性糜烂性胃炎,日用量0.5g/次,2次/日,符合国内推荐根治Hp阳性患者的二、三联疗法,这种推荐的日剂量已经超过DDD值,如此计算出的DUI值在合理用药的研究中已无多大临床意义。说明抗菌药物的使用基本合理。

3.1存在的问题

3.1.1出院带药没有注明剂型或给药途径查病历00299156,出院带药没有剂型及给药途径如阿莫西林、克拉霉素,不合适。

3.1.2联合用药不当窄谱速效抑菌剂克拉霉素与繁殖期杀菌剂阿莫西林联合用药时间未错开。查病历00299156,住院用药及出院带药期间同时使用克拉霉素与阿莫西林,不合适,应该在病历记录上注明分开使用时间。根据头孢美唑[3]说明书,头孢美唑半衰期为(1~1.2)小时,主要以原形经肾排泄,6小时内经尿排出给药量的85%~92%,肾功能减退者药物排泄减少,血浓度增高,血浆半衰期延长,如与呋塞米等强利尿药合用,可增加肾毒性,查病历00295054,该患者慢性肾脏病5期、肾性高血压、全心功能衰歇伴尿路感染,给予头孢美唑静滴7天,期间6天给予呋塞米静脉注射,应引起临床重视。

3.1.3选择用药不当根据头孢美唑[3]说明书,该药可影响乙醇代谢,使血中乙酰醛浓度上升,出现双硫仑样反应,使用本药期间和用药后1周内应避免饮酒,以免发生双硫仑样反应,查病历00307879,该患者因酒精中毒,医嘱给予头孢美唑预防抗感染,显然不合适,另外该患者在使用头孢美唑期间,同时静脉注射呋塞米一次,也是不适宜的,应该引起临床上重视。

3.1.4更换抗生素过于频繁或重复用药查个别病历如病案号00081828,该患者尿路感染,急性肾盂肾炎,住院13天,住院前后先后使用5种抗菌药物,其中氟喹诺酮类1种(左氧氟沙星)、头孢抗生素类4种(包括头孢唑肟、头孢曲松、头孢美唑、头孢地尼)。根据3月7日10:00医嘱记载,病人在入院前考虑尿路感染已经自行口服头孢地尼抗感染4天,入院后长期医嘱先后改用左氧氟沙星静滴(3月7日)、头孢曲松静滴(3月7日)、头孢唑肟静滴(3月7日~18日)、头孢美唑静滴(3月18日~19日)其中临时医嘱头孢唑肟3月8日静滴1次,说明该患者入院前后17天内(不包括出院带药)先后共使用了4种头孢类抗生素和1种氟喹诺酮类抗菌药物,之后出院带药还开写口服左氧氟沙星胶囊12天,头孢地尼分散片14天。另外长期医嘱开写是否科学,因为当天开的长期医嘱如果没有加以说明,笔者认为当天就应该认可使用,若此同一天内就有重复使用头孢类抗生素嫌疑(头孢曲松+头孢唑肟;头孢唑肟+头孢美唑),不严谨。

3.1.5越权使用抗菌药物按我院《抗菌药物应用管理细则》的规定,对抗菌药物实行分线管理,其目的不言而喻,就是规范使用、防止滥用,如确需超越权限使用“①必须注明使用理由,②由上级医师签字”。查病历00273294,头孢美唑属于二级管理类抗生素,主治医师及以上职称的医师可以开用,住院医生开用属于越级使用,必须请上级医师签字,该病历未见上级医师签字,不妥。

3.2合理用药探讨

肾病是一种常见病、多发病,该类患者往往合并高血压、糖尿病、贫血、水肿等临床特征,加上肾内科经常要进行有创操作[4],包括腹膜透析置管术、动静脉内瘘术、肾脏穿刺活检术、深静脉插管术等,这就使得医师在给患者合理用药的安排上带来了一定的复杂性。本次抽查的我院肾内科出院的30例次患者中,病种(以主要诊断疾病名称统计为主)主要为:慢性肾脏病12例次、药物中毒5例次、泌尿道感染4例次、农药中毒4例次、慢性肾功能不全1例次、肾盂肾炎1例次、酒精中毒1例次、低钾血症1例次、其他(血尿原因待查)1例次。由于患者自身免疫功能紊乱,营养状况差,院内极易发生感染,国内学者许亚茹等[5]报道,肾内科院内感染现患率为5.88%,这与蒋景华[6]等报道的医院感染率8.03%及朱虹[7]报道的医院感染率10.62%有所不同,这可能是由于区域的关系以及不同地区不同医院不同部门不同病种的院内感染菌存在着差异等有关。不同疾病感染几率也不一样,朱虹[7]报道指出系统性红斑狼疮最易发生感染,感染率高达30.99%,其次为肾病综合症,感染率为11.70%,尿毒症感染率为7.80%,肾功能不全感染率为7.25%,其他感染率为4.08%;这与李清初[8]报道的感染次序狼疮性肾炎(41.8%)＞肾病综合症(18.7%)＞肾功能不全(10.10%)＞尿毒症(9.3%)基本接近。至于感染部位,李清初[8]通过四种肾内科常见病包括肾病综合症、狼疮性肾炎、肾功能不全、尿毒症合并院内感染的比较研究指出,认为感染以上呼吸道感染居首位,其他感染部位还可见肺部、口腔、尿路、皮肤、肠道、导管、肛周等其他部位;朱虹[7]通过回顾性分析1978例肾内科住院患者的资料分析指出,呼吸道和肺部感染为首位,其他依次为尿路感染＞口腔感染＞肠道感染＞皮肤感染＞其他感染。这与吴垂芬等[9]报道的感染部位次序尿路感染＞呼吸道感染＞皮肤及深静脉留置导管感染＞肠道感染有所不同。至于肾内科感染的病原菌构成比,朱虹[7]分析G-菌为最主要的致病菌(68.22%),其中大肠埃希菌为最常见,其他还可见肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养单包菌、产气肠杆菌;G+菌(27.97%)也是肾内科致病菌,包括粪肠球菌、屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、其他葡萄球菌;真菌也可导致肾内科感染,构成比为3.81%。吴垂芬等[9]报道指出,肾内科尿路感染的致病菌主要为大肠埃希菌、粪肠球菌及肺炎克雷病菌,构成比分别为78.43%、17.65%及3.92%,由此可见大肠埃希菌是尿路感染最主要的致病菌,这与我院肾内科中段尿培养出主要致病菌基本一致;肾内科合并呼吸道感染的主要致病菌以肺炎克雷病菌为主;皮肤及深静脉留置导管感染致病菌以表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球菌为主;肠道感染致病菌以大肠杆菌感染为主;腹膜透析相关性腹膜炎病原菌[10]G+菌以凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为主,G+菌以大肠埃希菌、克雷伯菌为主,真菌以假丝酵母菌为主。

总之,肾内科住院患者由于自身具有“病情较复杂、并发症较多、年龄较大、营养不良发生率较高”等特点,加上肾内科经常要进行有创操作,极易发生医院感染,因此预防和控制感染主要是针对以上病原菌及感染部位特点和患者个体特点来选择抗菌药物,另外积极治疗肾内科原发病,增强患者的免疫力,严格无菌操作,掌握好激素和免疫抑制剂的使用指证、用量用法,是预防肾内科住院患者发生医院感染最重要的措施[7]。