小议新生儿复苏及护理

近年来，随若同产医学的发展，新生儿复苏技术在不断地提高，故对实施新生儿复苏人员的要求：

1.必须熟悉新生儿的呼吸和循环生理及缺氧窒息的病理改变。

2.必须切实掌握新生儿复苏对象及缺氧窒息的诊断技术。

3.必须熟悉新生儿复苏的各种步骤及有关操作技术和药物的应用。

4.必须熟悉掌握有关新生儿的监测技术。

一、新生儿常见的缺氧窒息原因

1.产妇疾病：高龄初产(>35岁)、糖尿病、高血压、妊娠毒血症、贫血(血红蛋白<10g／100ml)、免疫和遗传性疾病、感染、胎盘功能异常(雌三醇减少)胎盘早剥、产前出血、严重心脏病，低血压、酒精中毒以及药物作用(肾上腺皮质激素、利尿药、降压药、硫酸镁等)，影响胎儿生长发育。

2.分娩情况：胎儿异常、产钳、吸引产和剖腹产、产程过长、宫缩剧烈(宫内压力>25-35mmHg)、胎膜久破、羊水过多、胎盘血流受阻影响气体交换，以及在分娩1～3小时内应用镇静药和镇痛药，抑制胎儿呼吸中枢。

3.胎儿因素：多胎、羊水被胎粪污染、早产、胎儿生长迟缓、脐带打结、绕颈和脱垂、缺氧和酸中毒、羊水和血液吸入呼吸道，颅内血肿损伤以及新生儿心肺畸形等。

二、新生儿复苏对象及临床估计

窒息缺氧是新生儿死亡主要原因，因此新生儿复苏的对象主要是窒息缺氧(2)。对新生儿情况的临床估计，目前大多数医院仍沿用Apgar评分法，出生后1分钟及5分钟进行记录。

1分钟评分主要反映新生儿酸碱状态，评分越低，酸中毒和低氧血症越严重，评分低于6分，PH<7.25，SaO2<50％，5分钟评分可提供预后指标，8～10分：情况良好。

5～7分：轻度抑制，对强烈刺激和吸氧有反应，3～5分钟后常好转。

3～4分：中度抑制，常有青紫和呼吸困难，用面罩吸氧或加压呼吸仍不好转，应立即气管插管，必要时给碳酸氢钠。

0～2分:严重抑制，需立即复苏。

三、新生儿复苏措施(复苏可分三步骤)

新生儿复苏的步骤

复苏第一步骤(I)

1.面罩吸入100％氧；

2.辅助呼吸；

3.监测心率肤色和肌张力，若30秒内无反应则行。

复苏第二步骤(Ⅱ)

要求援助，若30秒钟内仍无反应则行。

复苏第三步骤(Ⅲ)

1.以100％氧连续行IPPB；

2.开始胸外心脏按压；

3.建立静脉输液——脐静脉；

4.给予含有0.45生理盐水的5％葡萄糖液，或10％葡萄糖5-10ml／kg；

5.碳酸氢钠1-2mEq／kg，以1：2稀释于葡萄糖液中；

6.1：10.000肾上腺素0.1ml静注，可反复进行。

胎儿分娩后迅速用温毛巾擦干，通过轻快的背部摩擦进行刺激，及轻柔吸引口与鼻腔，若不出现积极反应，则用合适的面罩给以100％氧。

氧输送系统应附有贮气囊。若给氧10～15秒后仍未改善自主呼吸，则开始用气囊和面罩作辅助呼吸15-20次／分复苏I。助手监测心率和作轻快的背部摩擦刺激，若在30-60秒新生儿对上述处理无反应时.应采取复苏I步骤。即用喉镜行气管内插管，完全控制通气道。然后经气管导管吸引后接T型管装置，给以IPPV(间歇正压通气)。此时注意：

(1)窥喉插管及吸引过程中，要连续监听呼吸和心音。

(2)需有经验者操作，插管勿过深，以过声门2cm为度，判断导管在气管内位置时，不能完全依赖听诊，因为一侧肺不张时两侧呼吸音仍可听到，可误认为正常，应仔细观察两侧胸廓抬高是否对称，如一侧抬高，另一侧不抬高，或有先后时，导管可能进入支气管，应引起注意。

(3)iE压呼吸时压力切忌过大(开始张肺时，气道压力可用20～30CmH2O以，后减至10～20cmH2O),否则可致新生儿肺泡破裂、张力性气胸或死亡。若复苏有困难或延缓时应请儿科医师会诊。

连续监测心率，如<60次／分，对纯氧无反应，需立即开始胸外心脏按压，方法与成人不同，二拇指放在胸骨中部，食指等环胸在背后支持，将胸骨向脊柱方向压下2cm左右，频率100次／分左右，不可压胸骨下部，以免损伤腹腔脏器，按压时可监测心率，瞳孔和动脉压，心率>120次／分，血压80／20mmHg，表示复苏满意，如舒张压<10mmHg，可致冠状血流灌注不足。复苏欠佳时，同时伍用1：10，000肾上腺素0.01ml／公斤体重，可收到“药物挤压”的效果。至于给药途径现多主张脐静脉或气管内给药，(气管插管和清理呼吸道后，气管内注入肾上腺素0.05-0.1mg／公斤，肾上腺素以0.5-1ml生理盐水稀释，注药后立即人工呼吸)。其效果完全同于心脏内给药，可避免心内给药的弊处。(3)进一步复苏(Ⅲ)则需要由有经验的人员进行脐静脉插管，以便纠正酸中毒和扩容。

脐静脉插管操作：常规皮肤消毒铺巾(脐带用碘酒酒精消毒)距脐孔5-7cm处用刀片将脐带修齐并用纱布条勒住以防出血。脐静脉为单根、腔大、壁薄无肌层。脐静脉插管用F3-5不透X光末端开口导管，或18号静注用塑料管，插管前接注射器，用生理盐水充盈以免带入气栓，插管时用血管钳牵引脐带断端，通过脐孔到有回血为止。插管深度经脐孔约5-7cm进入胸段下腔静脉，估计距离为肩-脐距离的2／3，导管尖端位于胸椎6-9水平。此时注意脐静脉给药不当的并发症：

(1)脐带血肿使重复给药困难。

(2)药物未进入循环不能发生药效。

(3)高渗溶液刺激脐静脉甚至发生门静脉栓塞，但门静脉栓塞大多数发生在较长时间脐静脉插管后。

(4)注药同时空气误入脐静脉，引起肺循环栓塞或经右向左分流引起脑或冠状循环气栓。

新生儿复苏的多数情况下，由于通气膨胀了肺，可使缺氧情况好转，随之酸血症全部(或部分)得到纠正。可是尚有部分病例，虽然有良好通气也不能使末梢循环得到改善，则提示已存在低血容量和酸血症，应立即经脐静脉补充必要的药物。

凡Apgar评分在2分钟内<2分，5分钟内<5分时，在IPPV的同时应给碳酸氢钠2mEq／kg，(5％碳酸氢钠1ml=0.6mEq)缓慢静注(1-2分钟)，继后进行血气分析，酌情给药。

怀疑低血容量时，可静注按每公斤体重5-10ml的10％葡萄糖液或含有0.45％生理盐水的5％葡萄糖液。低血压时，如要提高动脉压需超过血容量的50％，出生时的血容量为85ml／kg，补充血容量时应加强监测和正确计算，以免扩容过多，可致高血压和高血容量，因窒息新生儿失去了脑血管自动调节能力，颅内血管压力增高，可致脑水肿和脑出血。