经皮穿刺气管切开术监护认识

时间:2022-07-13 01:47:39

经皮穿刺气管切开术监护认识

经皮穿刺气管切开术(percutaneousdilationaltracheosto-my,PDT)是一种快捷的微创急救手术,具有手术时间短、损伤小的特点,自从1985年Ciaglia等改良了经皮扩张气管切开术后[1],目前在国内外已广泛应用。本院重症监护室2009年5月~2011年12月已应用此技术为17例危重患者建立人工气道,取得满意的效果,现报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料

本组17例中,男11例,女6例;年龄36~84岁,平均62.3岁;其中,脑出血5例,肺部感染5例,脑梗死3例,冠心病2例,急性肾衰竭1例,胰腺炎1例;昏迷12例,意识清醒5例;原有气管插管15例,未行气管插管2例。

1.2经皮穿刺气管切开术的护理

1.2.1术前护理

(1)对意识清醒的患者解释手术的重要性,告知术中配合和注意事项,消除患者的恐惧心理并鼓励患者配合要求。(2)提高患者体内的氧储备,在术前予15min的100%纯氧吸入。(3)作好气道管理,充分吸净口腔及气道的分泌物。(4)准备物品:经皮扩张气管切开套件、气管切开包、无菌手套、消毒用品、消毒液体、石蜡油、吸痰用物、镇静及麻醉药物、气管插管箱、抢救箱。

1.2.2术中护理

(1)摆好患者体位,取仰卧位,垫高肩部,使头后仰,使气管位于正中并充分暴露颈部。(2)密切观察生命体征,如有心率、血压、血氧的变化及心律失常等情况,立即报告医生。(3)保证呼吸道通畅,随时吸气道分泌物。(4)医生置入气管导管后立即充足气囊及固定导管。

1.2.3术后护理

1.2.3.1气管切开伤口的护理术后特别是术后24h内需密切观察气管切开伤口处有否明显渗血,渗血量,注意是否有皮下气肿、气胸、血胸及气管食管瘘等并发症的发生。如有渗血较多的情况,立即局部压迫止血并通知医生。密切观察患者意识、血压、心率的变化,及早发现失血性休克的发生。本组术后有2例出现较多渗血,予凡士林填压及局部使用立止血、1∶10的肾上腺素滴注处理后,伤口渗血可明显减少。渗血的患者,第2天更换敷料时暂时不更换凡士林纱布,等出血止住后再更换。气管切开处严格按照无菌原则每天更换1次敷料,每次用0.5%碘伏消毒周围皮肤,有污染随时更换。如有伤口感染时,应立即通知医生,可以局部使用抗生素。由于经皮穿刺气管切开术伤口小,故本组病例无一例伤口感染。

1.2.3.2气管套管的护理每日注意气管套管的气囊压力,尽可能控制在2.45kPa以下[2];定期检查气管套管是否固定,了解系带的松紧(容纳一指为宜);需预防导管脱出,固定系带时应打死结。

1.2.3.3胸部物理护理胸部物理护理能有效防止肺部并发症,是改善患者肺功能的物理治疗技术。使用呼吸机的吸气末屏气(Pause)或叹息呼吸模式(Sigh),指导清醒的患者作深呼吸和有效咳嗽,并且每2小时更换体位,配合胸部叩击和胸壁震颤,这样有利于呼吸道分泌物的排出,有助于防止肺不张、肺炎的发生。

1.2.3.4湿化气道管理因为气管切开的患者失去了鼻腔湿化的功能,容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。所以做好气道湿化是气管切开的重要措施。湿化的目的是稀释分泌物以利于吸引或咳出,良好的气道湿化可以降低痰液黏稠度,有利于痰液排出,减少痰痂的形成[3]。不使用呼吸机的患者,可采用气管内持续滴药湿化法,利用输液泵持续将0.5%氯化钠湿化液通过头皮针管缓慢滴入气管内,开始速度为4~6mL/h,并根据痰液的量及性质调整速度,但一般不应超过10mL/h。另外,需常规4~6h雾化,雾化液中可根据需要加入抗生素、激素及受体激动剂等药物。如使用呼吸机的患者,需及时添加呼吸机湿化罐内蒸馏水,保证其温度达32~36℃,相对湿度达95%~100%。

1.2.3.5吸痰护理吸痰前先拍背,咳嗽、咳痰无力者协助体位排痰;取仰卧或侧卧位,选用多孔可控式透明硅胶吸痰管,先湿润气管导管,然后将吸痰管轻轻插入深8~12cm或不能插入为止,随后打开负压,成人负压在80~120mmHg为宜,压力过高易损伤气管内壁,严重引起肺不张,负压过低吸痰不净,造成反复吸,易损伤气道。边旋转边退出,有分泌物处稍作停留,切忌在同一个部位长时间反复提插或抽吸,以免损伤呼吸道黏膜,每0.15~1小时吸痰1次。操作时执行无菌操作,以免发生交叉感染。吸痰时应注意观察心电监护及血氧的监测,出现心率失常或血氧饱和度低于90%应立即停止操作。对于使用呼吸机者,吸痰操作由2人同时进行,且在对呼吸机回路连接处消毒后再脱开吸痰。

2结果

17例微创经皮扩张气管切开患者手术顺利,从手术开始切皮到安置好气管套管时间为约10min,出血量5~15mL,术后2例出现渗血较多,予相应处理后,伤口渗血明显减少。

3讨论

经皮穿刺气管切开术具有手术操作简便、创伤小、脱管后不易窒息、易于重新插管、手术禁忌证少、并发症极少等优点[3-4]。虽然经皮穿刺气管切开术存在费用高及儿童、手术部位感染和恶性病变、颈部解剖标志不明确不能作此手术的缺点[5-7],但本组17例患者未出现大出血、感染、气管狭窄等并发症,且对患者外观影响较小,可以说经皮穿刺气管切开术的开展是21世纪ICU的一个重要进展。全程的护理干预十分重要,护理人员应在术前作好准备,充分与患者及家属沟通;术中与医生紧密配合,密切观察生命体征;术后作好相关护理,防止和减少并发症的发生,减轻患者的痛苦,提高治疗效果,使经皮穿刺气管切开术在危重症患者的治疗中发挥最大的作用。