后腹腔镜肾上腺手术护理配合研讨

腹腔镜肾上腺手术已成为绝大多数肾上腺肿瘤治疗的金标准［1－3］。肾上腺肿瘤分功能性与非功能性两类，功能性又分为皮质肿瘤与髓质肿瘤两种。我院2000年12月～2010年5月采用后腹腔镜行肾上腺肿瘤切除280例，取得满意效果，现将手术配合报告如下。

1临床资料

1．1一般资料

本组患者280例，男168例，女112例。年龄17～69岁，平均43岁。病变位于右侧157例，左侧110例，双侧13例。术前均经B超、CT或MRI确诊为肾上腺占位病变。肿瘤直径1．2～5．5cm，平均3．0cm，同时有相应的内分泌功能检查支持诊断。手术均采用经腹膜后途径。患者取健侧卧位，采用全麻。

1．2结果

260例均在腹腔镜下完成手术，20例因出血中转开放手术。其中因肾静脉撕裂中转开放手术2例，肾动脉破裂1例中转开腹，另有2例是腔静脉撕裂紧急中转开放手术，裂口分别为1．2cm×0．8cm～0．6cm×0．8cm。手术时间38～300min，平均98min，术中出血量20～1200ml，平均48ml。术后住院时间4～28d，平均7．1d，本组患者均治愈出院。

2护理配合

2．1术前护理

2．1．1患者预备

巡回护士于术前1天到病房探视患者，向病人介绍该手术的优点及手术室环境、手术体位，告知成功的手术病例，消除患者的惧怕心理；耐心倾听和解答患者的询问，了解其身心需求；做好患者接受手术的思想工作，增加其手术信心。

2．1．2器械物品预备

术前1天检查调试各仪器，保证功能完好。腹腔镜显像系统一套、腹腔镜电灼器一台、超声刀或等离子刀、常规开腹器械一套、腹腔镜专用器械一套（Trocar、气腹针、0°电子镜、分离钳、剪刀、电钩、扇型拉钩、普通钛夹及Herm－lock施夹器、吸引器）、腹腔镜包、自制后腹膜腔充气气囊、0．5％碘伏（用于保持术中镜头清晰度）。

2．1．3特殊药品的预备

术前根据肾上腺的内分泌功能检查结果，确定准备相应的药品。如氢化可地松、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、去甲肾上腺素、三磷酸腺苷二钠、立止血、呋塞米等。

2．2术中护理配合

2．2．1洗手护士配合要点

2．2．2洗手护士提前

20min上台，整理手术物品，将等离子灭菌的腹腔镜手术器械进行装配及功能检查；自制后腹膜扩张球囊（将16号橡胶导尿管插入一个一次性灭菌手套内用7号线扎紧）；与巡回护士清点器械、敷料；将所用的电极线、冷光源、气腹管、监视器、吸引管、冲洗管、超声刀等按顺序妥善固定于无菌单上，并检查是否适用，器械按使用顺序摆放好，以保证术中及时、准确的传递。

2．2．3协助建立气腹，注入CO2气体后腹腔压力维持在10～13mmHg。

2．2．4递分离抓钳提夹，电凝剪刀、电凝钩、超声刀分开肾周筋膜和肾脂肪囊，于肾上极脂肪囊内显露肾上腺。如需行一侧肾上腺全切除，递施夹器及钛夹，分别夹上、中、下动脉，电凝剪刀剪断，超声刀或等离子刀横断肾上腺体。分离肾上腺静脉，递钛夹或Herm－lock夹闭后切断。如术野出血，超声刀电凝止血，必要时应用止血纱布或生物蛋白胶止血。

2．2．5手术中，洗手护士要通过电视监测系统观察

手术进展情况，随时备好钛夹以处理显露的血管；应注意当手术野模糊不清时随时协助医生将镜头擦拭干净，用0．5％碘伏擦拭镜头，以防因腹内外温差造成镜面起雾。使用超声刀时会产生烟雾，要注意随时放气，以保证手术野的清晰，并及时清理超声刀及电凝钩上的焦痂；对所使用的器械收回时应检查是否完好。腹腔镜为器械依靠性手术，器械的好坏直接影响到手术的进程，因此，洗手护士要随时保证每一件器械的良好使用状态。

2．3巡回护士配合要点

2．3．1检查仪器设备功能是否正常，使之处于正常工作状态。核对患者无误后接入手术室，给予语言安慰；开放一条静脉输液通道。当有大出血或出血量过多时，应充分估计出血情况，立即开通另一条静脉通道，予以输血，补充血容量，以保持循环稳定。插入导尿管，记录尿量，指导补液，使膀胱处于空虚状态，既不影响术野及操作，也避免了脏器误伤。

2．3．2合理安置体位协助麻醉医师做好麻醉，全麻插管成功后，根据手术方式为患者合理安置体位，特别是侧卧位，应注意体位对呼吸的影响，也应避免臂丛神经的尺神经的牵拉和受压。将患者摆90°侧卧位，患侧朝上，腰部稍顶高，使腰背筋膜稍具张力；腋下垫软枕，双上肢平伸放于托手架上；健侧下肢弯曲，患侧下肢伸直，两膝间置软枕、固定；注重避免患者裸露的皮肤直接与手术床及体位架的金属部分接触，以免使用高频电刀时电流灼伤。

2．3．3仪器设备的摆放和应用

巡回护士在手术开始前，将电视监测系统摆放在正确的位置（电视监视系统位置与手术同侧），并检查仪器设备功能是否正常。电刀负极贴于患者臀部或下肢肌肉丰厚处，正确连接超声刀与高频电刀，调节输出功率，脚踏开关用塑料套保护好，摆放在适宜位置，以便术者操作。正确连接冷光源导光束和仪器管道，调节光源强度，对白平衡；调节视频清楚度。设定气腹机各参数，一般设定气腹压力为10～13mmHg。腹腔镜及操作器械进入患者体内后，关闭手术及照明灯。在手术后应协助洗手护士将电视监测系统、超声刀、CO2气体等所用的仪器设备整理好并摆放回原处。

2．3．4术中严密观察患者生命体征变化，保证输液通畅，术中血压维持正常范围。手术中通过电视监测系统观察手术进展情况，观察手术野内出血情况。遵医嘱静脉滴注氢化可地松100～200mg，并以此静注量延续至手术全过程。在手术中，防止刺激肿瘤引起儿茶酚胺大量释放和维持心肺功能是预防并发症的中心环节。当肿瘤摘除后，可能会出现血管床突然松弛扩张，血容量严重不足而至休克，甚致死亡。巡回护士要配合麻醉师严密观察患者、血压心率的变化，必要时配合麻醉医师使用降压或升压药，维待生命体征的正常范围。巡回护士配合麻醉师进行（1）循环功能的监测：连续监测无创血压、心率和心电图，如有可能还应监测中心静脉压（CVP）、外周血管总阻力（SVR）和心排血量（CO）等；（2）呼吸功能的监测：主要监测经皮动脉血氧饱和度（SpO2）、PaCO2或呼气终末CO2浓度，以及气道压力、潮气量（TV）和每分通气量（MV）等监测。

2．3．5作好紧急转开放手术的器械、物品准备

即刻开腹是因病变、技术或技术故障等原因必须立即开腹手术。中转开腹手术是保证腹腔镜安全的步骤之一。因此，备好紧急转开放手术的器械、物品准备也是保证病人安全的重要措施之一。

3讨论

腹腔肾上腺手术适应症为原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、无功能腺瘤、嗜铬细胞瘤、畸胎瘤等。与传统开放手术相比，后腹腔镜肾上腺肿瘤切除在手术时间、出血量、术后恢复时间、并发症发生方面，明显优于开放手术［4］。手术室护士掌握腹腔镜手术的配合尤为重要。参与手术的护士必须具备扎实的专业知识和操作技能，对外科、泌尿外科、妇科等的开腹手术技术要熟悉，特别是泌尿外科的专科知识和专科技能尤其要掌握。并熟悉掌握腹腔镜器械的清洁、保养、消毒。熟悉每台机器的特性，掌握每台手术的备物、体位、手术配合。在手术配合中，把握每一样手术器械、设备的性能，确保器械快速、准确的传递及设备的正常运转。术前参加手术方案的讨论，了解手术计划及术中可能发生的问题，做好充分预备，并做好腹腔镜各种设备和器械的保养，保证手术顺利进行。