帕金森病病人监护实践

帕金森病是一种中老年人常见的运动障碍疾病，起病缓慢，逐渐进展，作为首选的药物治疗是整个治疗过程中的主要治疗手段。然而，在发病和治疗过程中，某些药物会引起或加重病情，因此需要高度关注药物的规范合理使用、相互作用和不良反应等。临床药师作为医疗团队成员，应发挥药学人员的专业特长，对药物治疗方案进行全程监护和优化，协助医生为患者提供安全、有效、经济的药物治疗。本文就临床药师对1例帕金森病患者实施的药学监护总结分析如下。

1病例资料

患者，女，68岁，主因行走缓慢伴四肢不自主抖动1年余于2011年12月21日以帕金森病收住院。入院查体:体温(T)36．3℃，脉搏(P)70次•min－1，呼吸(R)19次•min－1，血压(BP)110/70mmHg。神经系统查体:神清，精神差，言语不清，声音嘶哑，查体欠合作，慌张步态，颈有抵抗，Kerning征(－)，Brudzinski征(－)，双瞳孔等大正圆，左∶右=3．0∶3．0mm，双眼球各方向运动自如到位，双侧对光反应灵敏，双侧面肌对称，伸舌居中，咽反射迟钝，四肢肌张力高，双上肢肌力4级，双下肢3+级，双上肢腱反射活跃，双下肢腱反射正常，双侧指鼻试验、跟膝颈试验不合作，全身深浅感觉、皮层复合感觉检查未见明显异常，双侧Babinski征(－)。既往史及用药史:高血压病1年余，血压最高达210/110mmHg，2010年7月始长期服用利血平2片，bid或tid;2010年11月被诊断为帕金森病，开始服用多巴丝肼(美多巴)0．125g，bid，后期自行调整为0．25g，bid;长期服用脑心通、银杏叶片、复方丹参片等;睡眠障碍时，睡前服用艾司唑仑1mg。不良反应史:服用美多巴时出现胃部不适和性欲亢进的不良反应。否认糖尿病、心脏病病史。入院诊断:帕金森病，高血压病3级(极高危组)。入院后给予多巴丝肼(美多巴)0．125g，bid，后减为0．0625g，tid，金刚烷胺0．1g，bid，氨氯地平5mg，qd以及其他辅助和对症支持治疗，治疗10d后，症状明显缓解，出院后继续治疗。

2临床药师开展药学监护

2．1美多巴服药时间及注意事项该患者在入院前诊断为帕金森病(虽然2010年7月开始服用利血平，同年11月诊断帕金森病，但家属诉在服利血平前已有帕金森病症状，未就诊)，服用多巴丝肼治疗，在治疗过程中，因症状控制不佳，自行加量，并出现头痛、头晕等症状。此次入院后，医生调整剂量，临床药师同时做好用药指导，美多巴的服药时间为餐前1h或餐后1．5h，同时避免与高蛋白饮食同服，如与牛奶、鸡蛋等错开服用。

2．2金刚烷胺的选择及服药时间此患者帕金森病症状的表现为四肢抖动和活动困难，查体尤以下肢的肌张力高为著，且有利血平服药史。依据金刚烷胺对肌强直和运动迟缓比抗胆碱药更为有效［1］和其对药物诱发的锥体外系疾患有效，与医生沟通后建议联合金刚烷胺0．1g，bid，最后一次于下午4时前服用。

2．3催眠药物的更换患者于12月26日出现失眠，入院前服用艾司唑仑，建议医生更换为唑吡坦5mg，qn，改善睡眠效果明显。

2．4通便药物的替代12月24日患者诉5d(入院前2d，入院后3d)未大便，及时给予开塞露入肛。25日家属诉未能大便，予苁蓉通便口服液，但当时医院临时缺药，临床药师建议使用聚乙二醇电解质散(商品名舒泰清)，医院现有的品种为复方聚乙二醇电解质散(商品名和爽)，规格为68．56g，结合患者需要达到通便的目的，建议取出1/5包，冲成200mL溶液，口服，且与其他口服药物间隔2h。结果为服药2次后，开始排便。

2．5出院教育资料显示［2］，住院患者的用药教育是临床药学工作的切入点。患者为高血压，入院后停用利血平，更换为氨氯地平5mg，qd降压治疗。同时，临床药师做好用药教育:遵医嘱服用美多巴、金刚烷胺，不得随意增减剂量或停药;不得随意更换降压药，避免服用北京降压0号、复方降压片等，因上述复方制剂中均含有利血平;并定期监测肝、肾功能和血压，嘱患者和家属做好服药与症状改善跟踪记录表，以便于下次就诊时供医生参考。

本例患者在服用利血平降压治疗时，帕金森病的症状在加重，所以患者自行将美多巴加量，可能与使用利血平加重帕金森症状有关。因利血平为中枢性降压药，使囊泡功能不全和神经末梢失去浓缩和贮存去甲肾上腺素和多巴胺的能力，加重帕金森病的发展［3］。医生和药师一致认为应立即停用，更换其他降压药。

3关注药物的吸收与分布

口服药物的吸收和分布是药物发挥疗效的重要环节。美多巴中左旋多巴的吸收是经芳香氨基酸主动转运系统从小肠吸收，左旋多巴的吸收率与吸收量受胃排空率、胃液pH值及药物接触胃和小肠黏膜降解酶时间的长短等因素影响。在小肠，因与食物中氨基酸竞争吸收位，可显著影响左旋多巴的吸收［4］。基于以上原因，应餐前1h或餐后1．5h服用，提高其生物利用度;左旋多巴需要进入中枢神经系统发挥作用，其通过血脑屏障进入中枢神经系统的过程也是一个由芳香氨基酸载体介导的主动转运过程，饮食蛋白与左旋多巴的竞争可以发生在此水平［4］，所以避免美多巴与高蛋白饮食同服，促进在脑内的分布，以发挥其最大疗效。

4关注药物的不良反应

金刚烷胺的不良反应有失眠等，此患者时有失眠发生，据此指导患者最后一次服药时间为下午4时前，以免引起失眠。患者在入院前服用美多巴0.25g，bid时，出现胃部不适和性欲亢进的不良反应，入院后继续观察，减量为0．0625g，tid时，未再出现性欲亢进的不良反应，胃部不适明显减轻，增加了药物治疗的依从性。在本病例的治疗过程中，临床药师和医师、护士对患者进行密切的观察，与患者家属进行良好的沟通，使患者及家属积极配合治疗，疗效显著。因此，临床药师只有真正深入临床，才能真正了解病情、观察用药效果和不良反应的情况，从而发挥专业特长，解决临床问题，在此过程中让医护人员认识到临床药师在药物治疗团队中的作用，为临床药学工作顺利开展奠定了基础。