异物性食管穿孔感染护理

时间:2022-05-04 02:12:00

异物性食管穿孔感染护理

异物性食管穿孑L是由食管异物造成的食管穿孔,可由异物的性质及存在的时间而发生不同的并发症,亦可在取出异物时发生。食管损伤的误诊率及病死率高,如不及时处理,极易发生纵隔炎、食管胸膜瘘、食管气管瘘等,并可能导致死亡_1]。纵隔感染是食管破裂后最常见且较严重的并发症,有资料报道其病死率为4O_2]。我院2008~2010年收治8例食管异物后食管破裂致纵隔感染,现将其护理体会报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组8例,男性7例,女性1例;年龄37~72岁,平均58.6岁;进食鸡骨损伤2例,鱼刺2例,猪骨块2例,带钩假牙1例,误服药物外壳1例;吞咽异物后2~21d收治我院胸外科治疗。本组患者有不同程度的胸背疼痛及吞咽疼痛,出现胸闷、气短、纵隔及颈部脓肿、发热等;食管破裂口均位于食管上、中段,长2~9cm。住院时间:4例为21~27d;1例为保守治疗,住院时间长达267d。

1.2方法

本组7例患者予急诊手术,1例为保守治疗加纵隔引流;其中3例行食管异物取出加食管修补术,2例剖胸探查加纵隔脓肿切开引流术,1例剖胸探查加纵隔脓肿切开引流加空肠造瘘术,1例食管切除颈胃吻合术加主动脉修补加纵隔廓清术;剖胸探查,吸出胸腔内积液,沿食管充分切开纵隔胸膜。清除坏死组织,彻底清除胸腔内脓苔及纤维素沉着,并用大量生理盐水及甲硝唑反复冲洗,食管破裂处给予穿孔修补或食管部分切除。用乳胶管置于食管破裂口附近较低位,行纵隔引流、冲洗,另用硅胶管行左或右胸腔闭式引流。术后给予胃肠减压、抗感染、抑酸、营养支持等治疗,5例留置空肠营养管行肠内营养,3例通过胃管行鼻饲流质。

1.3结果

本组8例患者,经积极治疗、护理后,无护理并发症发生。5例患者治疗效果较好,康复出院;死亡2例(分别为食管主动脉瘘、吻合口瘘);自动出院1例(吞咽异物3周伴感染1周人院)。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理突发食管破裂,患者及家属常表现为紧张、恐惧,护士应加倍耐心,以亲切的语言安慰、鼓励患者及家属,细致讲解有关疾病治疗护理的知识,并积极做好术前准备工作,解释手术的必要性,消除患者对手术的恐惧心理。

2.1.2密切监测病情变化对于入院表现为急性痛苦面容、胸闷、呼吸急促的患者,立即给予持续吸氧、心电监护,迅速建立静脉通道,严密监测生命体征的变化。

2.1.3术前准备禁食禁饮,交叉配血、备血、备皮,术前用药等。因患者需接受急诊手术,应简单扼要向其介绍手术情况及注意事项等。

2.2术后护理

2.2.1一般护理术后平卧位,注意保暖,密切观察生命体征变化,持续高浓度面罩给氧6~8L/min,床边监护仪监测血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度;生命体征平稳后,抬高床头30。,有利于胸腔引流和呼吸。观察切口敷料有无渗血,发现异常,及时汇报。保持口腔清洁,每日口腔护理2次,口唇干裂可用石蜡油涂抹,保持湿润。加强皮肤护理,保持床单元清洁、干燥、平整,每日用温水擦拭身体,及时更换潮湿的病员服,防止发生压疮。每2h翻身拍背1次,翻身时固定各引流管,动作轻柔,避免拖、拉、拽等粗暴动作。鼓励患者床上活动,防止发生静脉血栓。本组病例中1例术后第9天因切口大量渗血,因食管一主动脉瘘再次破裂出血而死亡。

2.2.2呼吸道管理术后回室后,给予面罩高流量湿化给氧,24h改用中流量吸氧;每日雾化吸人2次,每次15min。每2h协助患者取坐位,轻拍其背部,鼓励患者有效咳嗽、排痰。每日用体外排痰机协助排痰治疗2~4次,在餐前1~2h或餐后2h治疗,治疗前进行20min雾化,治疗后5~10min协助病人咳出痰液,促进肺复张。也可压迫气管,诱发反射性咳嗽,促排痰。本组2例患者术后回室用呼吸机辅助呼吸,次日撤除呼吸机;1例患者因不能自主排痰,进行气管内吸痰;1例患者死于呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克。

2.2.3管道护理患者术后引流管较多,需醒目标识各引流管且妥善固定,长度适宜,防止滑脱。(1)胸腔闭式引流管:密切观察瓶内水注波动情况及引流液的量色质,并准确记录;定时挤捏引流管,防止凝血块堵塞使引流不畅;指导患者在翻身或搬动时,避免牵拉胸管,引起导管脱落或疼痛;(2)纵隔引流管:妥善固定并保证管道效能,观察引流液的色、质、量并及时记录;(3)纵隔冲洗管:保持管道通畅,每日用NS1500~2000ml加庆大霉素24~32U、甲硝唑0.4g或裕宁200ml反复交替冲洗胸腔。指导病人采取半卧位,作腹式呼吸,减少胸廓运动,减轻疼痛;(4)胃管和鼻肠管:胃管应持续负压吸引,及时观察引流液的量、颜色、性质并记录;保持管道通畅,防止管道扭曲或堵塞,长期置管者定期在胃镜下更换胃管、鼻肠管,确保管道的效能;(5)空肠造瘘管:空肠造瘘管保留时间较长,经常更换瘘口敷料,预防感染。管周围消化液外渗时,可用生理盐水清洗后外涂氧化锌软膏,保护周围皮肤;(6)深静脉置管:掌握各种液体的输注速度和量,防止滴速过快引起心力衰竭;遵循无菌操作,每天更换敷贴,保持清洁和干燥,输液结束,用原液正压封管。

2.2.4监测体温的变化发热是纵隔感染的早期症状。故遵医嘱每4h测量体温,每日或隔日监测血常规的变化,并加强基础护理,发热的病人在做好物理降温和药物降温的同时,密切观察脉搏、呼吸及护士进修杂志2012年1月第27卷第1期血压的变化;重视患者的皮肤护理,及时更换病员服,注意保暖,防止受凉。

2.2.5营养支持本组5例患者术后第2天开始由鼻肠管或空肠造瘘管滴注能全力或百普力,5O0~2000mud,逐步增加,速度由30~50ml/h逐步到120ml/h;对经济差的患者,我们使用自制的营养液以高蛋白、高维生素、高热量、易消化的流质如牛奶500ml、鱼汤500ml、果汁300ml、肉汤400ml、米汤或豆浆300ml相互交替管饲,每次注入时,应加人适量食盐,限制糖的摄入,防止腹胀,以70~100滴/rain的速度,从50mlq2h开始,逐步增至200~300ml,由慢至快,由少到多,直至从口进食。这样既可促进肠蠕动的恢复,又可减少输液量,避免因大量补液引起的输液反应、静脉炎等并发症。

2.2.6心理支持由于病程长,患者长期留置胸腔闭式引流管、纵隔引流管、空肠造瘘管及胃管、鼻肠管,床位护士应在病程的不同阶段及时了解患者的顾虑,经常与患者沟通,进行心理疏导,并鼓励家属多陪伴患者,使患者始终充满康复的信心。

3讨论

食管破裂穿孔是一突发而严重的疾病,是临床上较严重的急症之一,一旦确诊,应根据患者穿孔原因、部位、大小、时间及患者全身情况,选择相应的治疗方法和护理措施。一旦患者出现胸骨后疼痛或胸背部痛、胸闷、气短、呼吸困难、颈部肿痛和转颈痛、纵隔及颈部皮下气肿、发热等,要考虑食管异物并发食管周围炎、食管周围脓肿、颈部脓肿等纵隔感染。本组病例是吞咽异物48h后入院,人院已出现不同程度的感染症状,术后纵隔感染症状较重,因此,围手术期良好的护理可提高食管破裂治愈率及减少并发症。本组病例中65岁以上患者4例,我们用自制肠内营养液和能全力或白普力相结合的方法,降低了患者的住院费用,使满意率增加。笔者认为自制肠内营养液配方科学合理,操作简单、使用方便,适合基层医院推广应用。另外,严密观察病情,保持各引流管的有效引流,有效胸腔冲洗,预防慢性脓胸和肺部感染的发生,是治疗纵隔感染、抢救获得成功的关键因素。