老年桡骨远端骨折锁定钢板固定治疗研究论文

时间:2022-07-04 03:42:00

老年桡骨远端骨折锁定钢板固定治疗研究论文

【摘要】目的评价老年桡骨远端粉碎性骨折采用“T”形锁定加压钢板内固定治疗与石膏或夹板外固定治疗的效果。方法将老年桡骨远端粉碎性骨折患者随机分为两组,分别为“T”形锁定加压钢板内固定和手法复位石膏或夹板外固定。结果所有患者均得到随访,随访时间6~20个月,平均12.5个月。按Dienst功能评估标准进行评定,“T”形锁定加压钢板内固定组复位质量及功能恢复明显优于保守治疗组。结论“T”形锁定加压钢板治疗老年桡骨远端粉碎性骨折具有内固定可靠、可早期功能锻炼、并发症少的特点,适合用于老年桡骨远端粉碎性骨折。【关键词】桡骨远端;骨折固定术;锁定加压钢板桡骨远端骨折是老年人的常见骨折,常合并不同程度的骨质疏松[1]。手法复位石膏或夹板长时间外固定常引起腕关节僵硬、骨关节炎、顽固性腕痛等并发症[2]。我们对2005年4月至2007年1月所收治的老年桡骨远端粉碎性骨折患者分别采用“T”形锁定加压钢板(Tshapedlockingcompressionplate,TLCP)内固定和手法复位石膏或夹板外固定治疗,比较两者疗效,从而为该类型骨折患者科学合理的治疗提供依据,现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组125例,男49例,女76例;平均71岁(61~82岁)。致伤原因:摔倒上肢撑地伤82例,交通伤39例,打击伤4例。骨折AO分型,B1型15例,B2型20例,B3型23例,C1型31例,C2型29例,C3型7例。按照就诊顺序,随机将患者分为TLCP内固定组(A组)和手法复位石膏或夹板外固定组(B组)。A组65例,其中男29例,女36例;骨折分型,B1型6例,B2型9例,B3型10例,C1型20例,C2型14例,C3型6例。B组60例,其中男20例,女40例;骨折分型:B1型9例,B2型11例,B3型13例,C1型11例,C2型15例,C3型1例。1.2治疗方法A组:患者仰卧位,患肢外展,采用臂丛麻醉,取桡骨远端掌侧入路,在掌长肌与正中神经之间进入,将正中神经牵向桡侧以保护鱼际感觉支和桡侧腕屈肌及桡动脉,切开旋前方肌至桡骨掌侧,切开关节囊,显露桡腕关节面。直视下复位骨折,恢复桡骨茎突长度、掌倾角和尺偏角,克氏针临时固定,骨缺损严重者置入人工骨。选择长度合适的TLCP置入桡骨远端掌侧,距桡腕关节面近侧2~3mm,透视明确骨折复位情况,序列打入锁定螺钉。根据术中内固定牢固程度决定是否用石膏外固定,如需固定,时间不超过2周。术后常规给予抗感染、消肿治疗,鼓励患者行屈、伸指练习以利消肿,腕关节主动、被动活动相结合,循序渐进。B组:血肿内麻醉,X线透视下手法复位,术后石膏或夹板外固定,指导患者积极手指屈伸功能锻炼,根据骨折愈合情况,4~6周拆除石膏或夹板,鼓励患者积极行腕关节功能锻炼。2结果本组125例患者均得到随访,随访时间6~20个月,平均12.5个月。术后复查结果显示:A组骨折全部一期愈合,所有患者均无感染、骨不连、钢板松动、腕管综合征和正中神经炎等并发症;B组8例发生骨折再移位,5例畸形愈合。按照Dienst等[3]功能评估标准,A组优38例,良24例,可3例,优良率为95.39%;B组优13例,良25例,可14例,差8例,优良率为63.33%。3讨论桡骨远端骨折作为一种常见的骨折,治疗方法很多,由于其骨折位置表浅,便于手法复位,因此对于大部分单纯桡骨远端骨折,我们仍要求行保守治疗。随着对腕部生物力学的深入研究,提高了对桡骨远端骨折处理的认识,手术治疗越来越受到重视[4]。国外学者主张切开复位内固定治疗手法复位失败的桡骨远端骨折,甚至老年骨质疏松患者[5]。3.1桡骨远端粉碎性骨折切开复位内固定的适应证桡骨远端为松骨结构,大部分老年患者伴有中度至重度的骨质疏松症,轻微外力即可造成严重粉碎性骨折,累及桡腕关节面。经关节压缩小的骨块用传统牵引和手法复位技术难以奏效,这是因为此骨块没有关节囊和韧带附着,闭合复位韧带的整复作用对它无效[6],有时复位可以接受,但外固定又难以维持。切开复位内固定恢复了正常的关节结构,有利于早期功能锻炼。总结本组经验,我们认为开放复位内固定的手术适应证有:a)剪切骨折(包括Barton骨折和反Barton骨折),骨折不稳定,外固定难以维持复位;b)局部软组织损伤严重,肿胀明显,石膏或夹板外固定需经常调整,容易导致再移位,而反复复位可加重损伤;c)桡骨茎突骨折,常难以复位;d)关节面的压缩骨折,韧带整复作用和手法复位常不能奏效;e)伴有神经、血管损伤者。3.2手术入路的选择TLCP安放于掌侧时不需预弯,由于掌侧有旋前主肌覆盖,与神经、肌腱没有直接接触,减少了刺激神经和肌腱的可能。而置于背侧时钢板不服贴,需预弯,但预弯后钢板上的螺纹常发生扭曲,使螺钉置入困难,而且容易刺激肌腱,引起肌腱炎。即使对于背侧不稳定的桡骨远端骨折,有实验证明掌侧锁定“T”形钢板比背侧非锁定钢板固定更牢靠[7]。我们认为除非背侧移位不能复位者,均应选择掌侧入路。如存在背侧移位不能复位者,采用背侧入路时应注意:a)避免远端螺钉打入关节;b)用背侧支持带筋膜覆盖在钢板与肌腱之间,以防引起肌腱炎甚至肌腱断裂。本组病例全部采用掌侧入路切开复位内固定,均取得了满意的疗效。3.3术中注意事项术中应强调无创操作、关节面解剖复位和骨折的坚强固定。手术在尽可能达到满意复位和坚强固定的同时,要尽量保留骨折块的血运,保护和修复桡腕关节囊,以免引起腕关节失稳。开放复位的主要目的是恢复关节面的平整,有作者报告桡骨远端骨折关节面塌陷超过2mm以上时,100%患者发生创伤性骨关节炎的放射学改变,而关节面平整者发生率仅为11%。术中应注意骨折的固定强度,老年人往往伴有骨质疏松,骨折远端尽量使用松质骨螺钉,必要时植骨,坚强固定可为早期关节功能锻炼创造条件,如骨折固定不坚强,术后长时间外固定,则失去了手术的意义。3.4TLCP的特点TLCP的设计理念就是为了解决干骺端松质骨把持力弱,容易退钉问题。桡骨远端TLCP虽属专为掌侧设计,但亦可用于背侧移位或粉碎的骨折[8]。通过钉板之间的螺纹锁定,相当于内固定支架,可有效防止骨折复位丢失或移位,减少软组织剥离,有效保护骨折端血运,避免钢板下骨坏死。即使是严重骨质疏松骨折,仍能获得坚强的内固定[9]。姜保国等[10]报告LCP在桡骨远端骨折中应用的远期随访效果,优良率达到了100%3.5功能锻炼老年桡骨远端骨折患者大多数伴有中度至重度的骨质疏松,制动后将进一步加重骨质疏松,形成恶性循环,骨折解剖复位、坚强内固定、早期功能锻炼是阻断这一恶性循环的重要治疗措施。对于固定牢固的病例,术后即开始被动功能锻炼,指导患者积极主动功能锻炼,主动锻炼与被动锻炼相结合,须在医师指导下循序渐进地进行。早期功能锻炼可促进肿胀消退,加速骨折愈合,防止关节僵硬,降低了长时间固定而导致骨质疏松加剧的程度。总之,桡骨远端TLCP具有可靠、退钉率低,并发症少的优点,特别适合老年桡骨远端粉碎性骨折的内固定,与手法复位石膏或夹板外固定保守治疗相比较,在早期功能锻炼、维持复位、功能恢复方面有着明显的优势。【参考文献】[1]朴俊红,庞莲萍,刘忠厚,等.中国人口状况及原发性骨质疏松症诊断标准和发生率[J].中国骨质疏松杂志,2002,8(1):17.[2]PrommersbergerKJ,FernandezDJ.Nonunionofdiatalradiusfracture[J].ClinOrthopRelatRes,2004,(419):5156.[3]DienstM,WozasekGE,SeligsonD.Dynamicexternalfixationfordiatalradiusfracture[J].ClinOrthopRelatRes,1997,(338):160171.[4]GaryA,GeogeH.Anterorandposteriormarginalfracturedislocat[1][2]ionofthedistalradius[J].ClinOrthopRelatRes,1988,(23):183186.[5]JupiterJB,RingD,WeitzelPP.Surgicaltreatmentofredisplacedfracturesofthedistalradiusinpatientsolderthan60years[J].JHandSurg(Am),2002,27(4):714723.[6]ZanottiRM,LouisDS.Intraarticularfracturesofthedistalendoftheradiustreatedwithanadjustablefixatorsystem[J].JHandSurg(Am),1997,22(3):428440.[7]LiporaceFA,GuptaS,JeongGK,etal.Abiomechanicalcomparisonofadorsal3.5mmTplateandavolarfixedangleplateinamodelofdorsallyunstabledistalradiusfracture[J].JOrthopTrauma,2005,19(3):187191.[8]MusgraveDS,IdlerRS.Volarfixationofdorsallydisplateddistalradiusfracturesusingthe2.4mmlockingcompressionplates[J].JHandSurg(Am),2005,30(4):743749.[9]JorgeL,MiamiFL,DiegoL,etal.Volarfixaedangleplatefixationforunstagbledistalradiusfracturesinelderlypatient[J].JHandSurg(Am),2004,29(2):96102.[10]姜保国,龙奎元,张殿英,等.桡骨远端骨折的治疗策略[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(10):11181121.