公立医院管理体制改革论文

在公立医院常规化运行过程中，医疗保险的付费方式不仅是医院卫生费用的分担和控制流程，也是医院提升自身约束机制和管理实效性的有效措施，能进一步实现医院管理体制改革的方针和政策，建立更加有效且契合于管理目标的统筹分析机制。本研究从某公立医院保险付费方式的案例着手，对医疗保险付费方式和公立医院管理体制改革之间的关系进行了简要分析，并对创新运行框架展开了讨论，旨在为医院管理人员提供有价值的参考建议。

1某公立医院医疗保险付费结构案例分析

某省公立医院在积极落实政府关于社会保险市级统筹管理意见的过程中，不仅明确了社会保险市级统筹的基本管理原则，也对目标任务和主要控制原则进行了落实，强化了缴费标准、缴费年限以及待遇标准等具体参数的管理内容。在判定保险付费结构的过程中，将基金收缴计划和基金支出结构进行了有效的量化管理，并制定了医院住院医疗费用的支出预算，结合支出总额确定了整体统筹费用。特别要注意的是，利用定额结算能有效提升管控结构的时效性。第一，进行定额结算。统筹今年度支付数额是住院人均费用定额、年度住院总人数以及统筹金支付率的乘积。而在具体参数判定的过程中，年度住院人次需要对上年度出院人数以及本年度实际出院人数进行综合分析，具体公式为：年度住院人次=[上年度出院人数×（1+本年度参保人数增长率）+本年度实际出院人数]÷2[1]。第二，按照单元进行付费。该医院在实际付费结构建立过程中，利用单元付费标准、年度住院人次、人均住院时间以及精神病患者统筹金支付率对统筹金年度支付金额进行计算，且年度住院人次计算方式同上。第三，医院要利用月度结算配合年度清算的弹性管理机制。针对具体问题划定了基本的计算标准，对于在总量控制指标以下的数据，在10%以内的要按照70%比例对医院进行奖励，超出控制指标的10%以内，按照70%和30%比例分担，但是10%以上的部分需要医院自行全部负担。95%是定额标准内统筹支付的基本金额数量，5%是预留保证金[2]。

2医疗保险付费方式和公立医院管理体制改革的关系

若是政府在运行管理体制改革的过程中，利用的是完全行政管制措施，就会导致混合医疗体制出现缺陷型管控结构，主要表现在行政管制结构和市场机制的错配上，公立医院在运行管理体制改革的过程中要借助收费进行市场化补偿，也要接受政府对其进行的行政管制，两者之间的不平衡会导致医院行政管制控制费用的功能消退，甚至会推动不合理化医疗费费用结构的出现。另外，一部分地区采取药品加成管制，但整体收效不大，会导致医疗费用无故抬高。与此同时，医疗保险也不能从传统的使用后付费转化为预付费方式，制度结构和医疗体制之间也很难建立共生的有效关系。特别要注意的是，在医疗服务的混合型供给体制运行过程中，医院采取的医疗保险后付费方式一直在探索有效的转型结构和转型方式，只有保证其转型框架更加符合医疗结构，才能提升医院管理体制的根本化转变[3]。但是，向预付费方式转变遭遇了很多困难，若是想达成基本目标，甚至需要将医疗服务结构中的混合供给体制，从根本上转化为政府购买服务体制，才能实现本质化的升级。也就是说，在医疗服务混合供给体制结构中，盲目地将医院付费结构和行政管理措施进行融合，只会导致医疗费用进入恶性增长的怪圈。基于此，建构政府购买型医疗体制是顺应时展的必然趋势，从根本上解决医疗服务混合型供给体制中运行的劣势，提升整体医院管理体制操作流程的完整度，并且实现多元化监管和控制机制，从根本上满足结构体制优化的项目发展诉求和公立医院服务本质。

3医疗保险付费方式和公立医院管理体制的创新运行框架

3.1优化成本管理结构创新发展机制

在优化成本管理结构的过程中，医院要从自身实际发展情况出发，建构完整的发展规划，确保发展模型能顺应时代的市场化标准。要想优化转型为预付费方式，医院在实际经营过程中，就要集中调整成本也就是降低药物成本[4]。但是，成本可以通过正规渠道降低，但不能借助降低质量换取的成本缩水。医院主要是以公立医疗机构的自主采购模式为主要发展路径，医疗保险预付费方式在得到实质化解冻的条件下，就能有效提升药物价格管理的有序改良。

3.2提升医疗服务质量创新发展目标

第一，各个地区要结合自身发展情况，建构更加有效的医疗保险管控标准，强化医疗保险经办机构的办事能力。在医疗保险付费方式进行革命性改良的过程中，需要将改革和经办管理融合在一起，确保两者能建构有机统一的整体处理模型。另外，在医疗费用支付的过程中，要针对实际问题建立细化管理流程，即在整个项目发展进程中，经办管理环节是支付制度改革运行优良的决定性因素[5]。不仅要强化定点医疗机构协议管理的实际水平，提升服务协议管理的时效性，而且要不断培养具有较高专业素养能力的经办人员，保证整个办事流程有序进行，从根本上转变管理理念，实现项目专业化和职业化的发展目标。另外，要集中强化信息管理能力，在机构内部设置自律机制，配以定期日常考核和不定期抽查考核，真正满足自我规范、自我约束以及自我完善的需求。第二，在医院整体管控结构逐步升级的过程中，医院要结合自身发展结构和发展框架，进一步落实相关医疗监督管理标准，提升管理效果的同时，促进公立医院的良性发展水平。基本的医疗管理监督标准主要包括以下几个方面。（1）人数管理层面。分别为公立医院住院人次和实际住院率、公立医院住院门诊人次和实际门诊率、医院患者次均住院时间、医院内部人头人次比值以及医院内慢性大病患病率等。（2）费用管理层面。分别为住院统筹金支付费用、病种费用支付率、药品占总费用比率、门诊费用和门诊统筹金支付费用等。尽管这些指标有指导性质的，也有约束性质的，但都是为了医院建构完整医疗管理模型提供的有效参数，也是医院提升保险付费方式合理性的重要依据[6]。只有保证整体医疗保险付费结构和医院管理结构相适应，才能一定程度上提高服务效率和服务质量。

总之，医院在建立保险付费方式时，要从医院的管理体制出发，选择最适配的控制模型，并且要从根本上提高服务效率和服务质量，保证管理结构和管理参数之间能形成平衡态发展趋势。医院要依据医疗保险付费方式的实施结构对医院管理体系的建构提出有效的辅助要求，确保治理型医疗管理体系的健全完整，也为医院提升医疗服务奠定坚实的基础。

作者:张翔 单位:天津市泰达医院

［参考文献］

［1］赵云，张引.公立医院体制机制与医疗保险付费方式的错配困境和适配理论[J].卫生经济研究，2016，32（4）：25-27.

［2］黄亚新，王长青.医疗保险机构在公立医院外部监管中的作用、困境及对策研究[J].中国卫生质量管理，2016，23（2）：82-84.

［3］赵云，林艳明.公立医院放任型市场化机制与医疗保险项目制后付费方式的错配分析[J].中国卫生事业管理，2015，32（4）：250-252，312.

［4］王维.公立医院改革三年试点报告探索全民医保的付费格局[A].第6届中国医院院长年会论文集[C].出版者不详，2013：38-44.

［5］王艳玲.公立医院医疗改革的实践与思考[A].第7届中国医师协会眼科医师大会暨湖北省2013年眼科学术年会论文集[C].出版者不详，2013：230.

［6］赵云.公立医院管制型市场化体制与医疗保险付费方式的错配分析[J].中国医院，2016，20（7）：67-68.