公立医院管理“去行政化”探讨

摘要:公立医院去行政化是医疗健康服务供给侧改革的体现，过度行政化的存在对公立医院的危害有目共睹，在进行去行政化改革的推进过程中，会遇到各种可能的阻碍，有针对性地消除这些阻碍，提出完善法人治理结构下公立医院去行政化的可行路径。

关键词:公立医院；法人治理；去行政化

截至2016年6月底，全国有2.8万个医院，其中公立医院12958个，占到近一半的比例。仅2016年上半年全国医院诊疗人次达15.7亿人次，而公立医院接诊就达到13.8亿人次，满足了88%的患者医疗服务需求。因此可见，公立医院仍旧是我国医疗卫生行业的中流砥柱，公立医院的改革事关我国医疗机构改革的大局成败。在2016年2月召开的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出“推动公办事业单位与主管部门理顺关系和去行政化，逐步取消医院的行政级别”。8月份国家卫计委、财政部联合印发的《关于做好2016年县级公立医院综合改革工作的通知》更一步明确指出：落实县级公立医院人事管理权，推进医院去行政化，逐步取消医院行政级别，实施医院管理委员会管理下的现代公立医院管理制度。

1公立医院行政化管理的表现现状

我国各级别的公立医院一直都是行政化管理，即公立医院按照行政体制的结构模式来运行。具体表现在：第一，公立医院的运营是按照政府管控的模式，医院院长由政府主管部门直接任命，员工招聘实行“事业编制”进行选拔和考核，政府对医院决策拥有直接主导和决定权，而人事管理又区分为所谓的编制内和编制外，存在严重的“同工不同酬”。第二，公立医院的医疗卫生资源由政府部门根据医院的规模和等级来匹配，计划色彩浓重。比较而言，大城市的公立医院相对县级医院，拥有更多的优势资源和医疗条件，在各项医疗政策的执行方面更有优先权。行政化管理的必然结果是政府买单。无论医疗服务的数量、质量还是价格，医院不能根据市场需求自主及时地调整，卫生医药用品的招标带来了广泛的市场寻租。在行政性垄断的管理模式下，众多公立医院占据了绝大多数优势资源。2016年1-6月，全国三级公立医院次均门诊费用为289.6元，人均住院费用为12901.2元；二级公立医院次均门诊费用为188.2元，人均住院费用为5535.8元，公立医院在承担了全国88%医疗服务供给的基础上，出现二级以上级别的医院车水马龙、社区医院和基层医疗机构门可罗雀的局面也就不难理解了。虽然政府一再强调“强基层，保基本”，但仍旧无法有效改善“看病难”的社会问题。

2公立医院行政化管理的危害

2.1削弱了医院的自主决策权

公立医院管理行政化甚至过度行政化，使政府和医院的职责混乱，加大了医疗纠纷的发生概率，进一步恶化了原本就紧张的医患关系。涉及决策问题时，医院管理层要往上级层层报告，等待审批，导致医院无法及时准确地解决即发事件，以致于恶性事件使医院的社会声誉和经济利益损害很大。鉴于此，有的医院为避免利益受损并获取组织上所能给予的最大“关怀”，出现行贿受贿、贪污腐败等违法乱纪现象。

2.2降低了医院管理效率

医疗卫生服务属于（准）公共产品，这要求对卫生资源的配置要体现公平性。医院的行政权力被收缩到政府手中，对医院内部的监管会因信息不对称而失去效力，权力腐败和资源浪费就不能终止。过度行政化使医院管理者缺乏效益观念，无需考虑卫生资源的利用率，势必造成医院绩效低下。

2.3加重医患关系紧张度

公立医院因地方部门的过度保护，其市场垄断不利于民营医院和小规模医院的健康发展，且给自身带来的极大优越感，引发了医院缺乏服务意识、医院工作者职业道德和社会责任缺失，使公立医院越来越偏离其公益性。患者感受到的多是冷冰冰的木偶服务，满意度大大降低，加剧了原本就紧张的医患关系。

2.4阻碍创新型医院的建设

随着居民健康意识的提升和疾病谱的动态变化，大型公立医院应在医疗、科研等方面更要发挥创新作用。过度行政化使医院变成了傀儡机构，现行管理模式又缺乏合理的激励和竞争，管理者们会因考虑政绩而趋向于因循守旧，各级医务人员工作缺乏活力。公立医院缺乏创新驱动，变革因而变得异常艰难。

3公立医院管理去行政化的可能阻碍

3.1去行政化观念不坚定

公立医院当前管理层中存在失去权力、改革不顺造成业绩下滑等种种担心，也会忧虑可能由于“过度市场化”，丧失医疗卫生服务的公共产品属性，给穷人带来新一轮的“看病难”、“看病贵”。因此，现行管理者们可能在“再行政化”与“去行政化”之间摇摆不定，认为去行政化改革弊大于利，削弱了去行政化改革的坚定观念。

3.2去行政化动力不足

去行政化不是简单的取消行政编制，而是一个不断完善内部组织结构、更新管理模式、探索有效管理方法和路径的长期过程，因而很难在短时间内看到成效。但管理层常常为了追求业绩，短时间内的蜂拥而上或兴奋后，剩下的可能是随波逐流或一片沉寂，改革创新就失去了持续性，最终变得不了了之。

3.3去行政化会因利益受损而遭遇抵制

行政化管理给公立医院的现行领导带来了诸多“实惠”，如：滥用职权、非法牟利、药品回扣等。一旦去行政化，随着各方监督考核体系的健全，他们可能不能胜任管理职务。因而当前领导层对去行政化改革的推进不会有很高的积极性，甚至抵触变革，从而在一定程度上阻碍了去行政化的发展。此外，去行政化意味着放弃“铁饭碗”编制，对那些追求安逸稳定生活的医院职工来讲，其工作风险加大、责任加重，也会抵制变革。

3.4行政权力的下放困难

行政权力的集中不可能真正的实现去行政化，为公立医院改革增添了很大的阻力。对于已经拥有权力的政府部门而言，在缺乏监管的条件下，下放权力成为医院变革的阻力。结果出现医院改革在微观层面上开展的如火如荼，而宏观层面仅停留在口号阶段，严重者出现院长与行政部门打交道遇冷，影响力减弱。

4公立医院管理去行政化的路径探讨

公立医院去行政化的过程就是让公立医院成为真正的独立法人。通过建立完善的法人治理结构，规范医院运行机制，使医院在竞争性的医疗市场环境下自主选择发展模式和市场策略。因此，公立医院去行政化的宗旨就是在理清医院与行政主管部门间关系的基础上，责任明确，让政府做有限的有为政府，在市场失灵时唱好主角；让医院采用法人治理结构，成立管理委员会或理事会去解决实际问题。

4.1借鉴三权分立政治制度，准确划分管理职责

在过度行政化的管理体制中，卫生主管部门、发改委、地方政府既是医院管理的执行者，也是医院管理的监督者，这种集“运动员”和“裁判”责任于一身的结果鼓励了贪污腐败、行贿受贿、滥用职权等很多寻租、让租行为。通过三权分立，将医院的管理权、决策权及监督权分开，对医院实行独立法人制度。由医院组建理事会，执行医院日常经营和人财物的资源配置、管理与协调功能；由政府部门牵头、医院内部管理人员及部分医务人员组成管理决策委员会，发挥决策职能；政府则转变职能，在简政放权的同时，构建社会、政府、消费者等多元主体的监督体系，真正落实政府责任。这样的分权管理在明确各主体权责的过程中，既弥补了职责部分带来的混乱和推诿，又提高了医院的管理效率。

4.2改革财政补偿机制，加强市场主导作用，引导卫生资源优化配置

正视看不见的手在资源配置中发挥的决定性作用，是实现法人治理的医院的前提。鼓励社会资本办医，降低对公立医院的财政拨款，探索合理的医疗保险付费机制，允许公立医院和民营医院良性公平竞争、鼓励各种医疗卫生资源的合理流动、加强市场自主配置作用，帮助公立医院融入医疗卫生市场，建立以病人为中心的等市场化操作程序，并根据市场需要来提供各种医疗卫生服务，将会使有限的卫生资源最大化发挥作用。

4.3规范法人治理结构下的院长遴选制

医院的管理者既要懂医，也要懂管理，因此院长这一特殊人才的选择对整个组织管理效能和管理理念的变革起着举足轻重的作用。院长不再由上级部门直接任命，改由从医院内部优秀员工中竞聘选拔，也可以从外部聘请专家担任，甚至可以委托猎头公司经过严格的业务和素质测评来遴选。通过院长职业化，建立院长问责制，并建立长效的职业管理培训和考核机制，不断根据时代变革，提升医院管理的职业化和专业化水平。

4.4实行新型契约关系下的人事管理制度

采用合同聘任制替代终身制的人才选拔制度，按照医院发展需要设定岗位，并根据岗位确定薪酬。这种新型的激励型人事契约关系，有利于员工流动，更好地调动人才的使用积极性，提高工作效率。聘任制有效实现了医院与医生之间的双向选择，激发了医务工作者的危机感，督促他们不断主动地提高专业水平和服务技能，提供更满足患者的服务，为医院创造社会效益和经济价值。同时也促进医院的创新发展，帮助医院建立特色服务。

4.5完善规章制度

我国实行的去行政化改革可以说是一场自上而下的改革，要在全国很好的、全面的实施开来，就需要政府、医院及社会各方的支持及参与，为此，就需要完善相应的规章制度对其进行约束。强制性的规章制度，为公立医院去行政化管理的实施提供法律依据，并且有助于政府、医院及社会公众各方的共同遵守，充分发挥出制度顶层设计的作用。

5结语

2016年是我国“十三五”规划的开局之年，公立医院改革进入了攻坚期和深水区。公立医院作为国家公益性医疗服务事业的承担主体，其改革措施顺应了“供给侧”中央精神，去行政化直接关乎到医院管理效率的责任落实，有利于医院自主探索构建科学的医疗市场机制和绩效评价，通过人事编制和医院管理的行政脱钩，建立以技养医的人才培养和用人制度，乃是公立医院公益和公平性质的回归。

作者:刘明芝 单位:济宁医学院管理学院

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