公立医院管理体制改革思考

1我国公立医院管理体制改革现状及问题

2010年2月23日，卫生部等五部委联合《关于公立医院改革试点的指导意见》，选定16个城市作为国家联系指导的公立医院改革试点地区。各试点城市根据当地实际医疗工作实际，根据指导意见，采用了不同的管理体制改革方案，大体可归纳为以下6类［2］:①管理委员会型式。由政府主管领导担任医院管理委员会主任，下设办事机构负责医院日常行政事务;②医院集团化运营型式;③医院管理局型式。由政府成立医院管理机构，承担办医职能;④医院管理/发展中心型式。中心受政府委托，承担举办公立医院的职能，对医院实施监督管理;⑤卫生主管部门主管型式。由卫生局承担具体职责，在内部实行管办分开;⑥医疗机构自主管理型式。卫生部门的管理职责完全交给公立医疗机构，由公立医疗机构实行法人自主权。总体说来，我国公立医院管理体制改革取得了较大的成绩。但实事求是的讲，目前我国公立医院管理仍未完全走出计划经济的框架，产成了很多矛盾和问题。例如:政府主管部门的政事不分、管办不分;公立医疗机构缺乏独立的法人自主权;公立医疗机构自身管理水平较低;融资渠道单一，造成医疗费用飞涨等。

1.1权责不清

我国公立医疗机构本身不具备法人自主权，缺乏医院营运自主权和灵活性。而政府主管部门的“管办不分、政事不分”，导致医院管理混乱、缺乏监督机制、医疗服务效率低下、公益性质不突出等矛盾。现有的研究数据表明，各试点城市对“管”和“办”的理解完全不同，有的试点城市过分强调公立医院资产的升值，这容易造成公立医院公益削弱，无法满足广大人民的基本医疗的要求。此外，由于我国公立医院管理体制改革缺乏统一的组织、协调和沟通机制，导致一些改革政策得不到落实和执行，公立医院改革成效不明显。

1.2融资渠道单一

到目前为止，我国公立医疗机构一直实行内部融资体制，其来源主要由政府财政补助、医疗服务收费和药品差价收入组成。随着我国政府财政补偿的份额越来越少，所占比例已从1983年的24%，降到了2012年的5.7%［3］。同期员工工资奖金、管理成本、医疗仪器设备和耗材等价格不断上涨，多数公立医院出现了亏损。主管行政部门试图通过放开医疗服务项目，同意医院对药品加价15%销售来解决这些问题，但这些措施严重削弱了公立医院的公益性，使得公立医院过度依赖药品差价和大型设备检查收入取得补偿，助长了诱导消费、过度医疗等不正之风，造成广大人民对公立医疗机构的不满情绪日益增加。

1.3行政委托———关系不清，问责机制丧失

目前，我国国家和公立医疗机构的行政管理者之间是一种委托———关系，国家作为委托人(国有资产所有者)对公立医疗机构的所有有形资产和无形资产具有所有权，通过委托人即医院行政管理者的形式来实际营运公立医疗机构，并监督管理人来完成满足人民群众基本医疗服务的工作。但我国现行的公立医疗机构管理体制在很多方面违反了委托理论中激励约束相容的基本原则，造成人在公立医院内部没有充分的人事权和收益分配权，也缺乏相应的问责机制，易造成限制过度而奖励不足，降低医院行政管理者的主观积极性［4］。从我国公立医疗机构管理体制改革的进展看，多数城市已开始采取管办分离的方法，减少对医院本身营运的管理，加强对人的问责机制，使人的管理经营绩效具有可测量评估性，不仅对人所承担任务的实际实施效果进行了评价和监管，同时也加大了人的剩余索取权，增强了监督责任心和管理效率。同时，这种委托关系也存在于医生和患者之间，这种关系也导致许多现实矛盾:第一、患者和医生之间的治疗与被治疗关系是一次性的;第二医患关系以经济利益为纽带。医生可以滥用自己的信息优势和市场垄断力来谋取自身利益;第三、患者对医生没有很好的问责约束机制，导致医患关系紧张［4］。

1.4医院内部管理人员层次较低

目前我国公立医院管理人员主要由以下人员组成:①业务骨干。这些临床专家没有受过管理方面的专业培训，缺乏管理人员的职业意识，主要凭主观意愿和个人经验进行行政管理。②各种途径转变成为管理人员。这些同志思想素质过硬，但由于原有的管理模式、工作对象和方式方法不同，需要一段适应和转变过程。③新入职的管理人员。这些同志多为刚毕业的年轻人，有一定的理论知识和现代医院管理能力，但缺乏实践经验。由上可知，目前我国公立医院管理人员队伍素质参差不齐，造成医院管理工作水平较低［5］。此外，现有的管理体制导致医院行政管理人员的激励体制缺乏。现有的绩效考核制度没有和管理业绩、质量、效率真正挂钩，导致其收入明显低于同级的临床医务人员，其职称评定和晋升更是难于临床医务人员，严重挫伤了行政管理人员的工作积极性，导致他们工作热情不高，不愿意主动学习现代管理理论和方法，影响了医院的管理水平。与此同时，公立医疗机构在管理人员培养上也存在着一些问题。

1.5医院内部管理制度缺乏市场经济管理理念

目前我国大多数公立医院的管理是一种计划经济管理模式，管理制度不能体现市场经济管理理念，这导致公立医院无法处于高效有序的经营状态。其矛盾主要表现在以下方面:①现有公立医院医疗服务种类较少，运营层次较低，无法满足广大群众多层次、多样化的医疗保健需求。②人事制度僵化，人才流动受到限制。使得部分大医院人才闲置浪费，而小医院则缺乏高级医学人才。③竞争激励措施欠缺。大部分公立医疗机构在绩效考核过程中只看结果不注重过程，忽略了医护人员在此过程中所付出的劳动，末位淘汰制度名存实亡，造成工作效率偏低。职称评聘论资排辈现象严重，大量优秀的中青年人才无法施展自己的能力。在财务管理中仍然实行平均主义，未能体现多劳多得;而在奖金分配过程中不能兼顾长期经营收益情况，这种短视行为不仅影响了医院的长期可持续发展，也造成了医疗资源的浪费［6］。④内部管理缺乏法律体系。公立医疗机构在管理中缺乏相应的法律体系，在医院的产权性质、设立、经营管理、清产核资、财务审计、资产评估等方面无章可循。内部也没有建立其一套完善的监管与绩效考核制度。这些都阻碍了公立医院的发展。

1.6主管部门宏观调控政策不配套，医疗服务市场发育不全

由于历史原因，我国医疗机构建设缺乏统一规划，没有出台相应的宏观调控政策。导致绝大部分医疗服务资源配置在大中城市中，而小城市及农村地区医疗卫生服务资源稀缺，导致了医疗卫生服务整体效益偏低和不正常的医疗竞争。虽然我国已经放开社会办医限制，但民营医院和合资医院在数量、规模和医疗资源上的巨大差距，使得医疗服务市场发育不全的现状无法改变［7］。我们认为应充分发挥市场经济调节机制，来促进医疗卫生服务资源的合理优化配置，从而促使公立医疗机构来调整现行的服务方式和管理体制。

2国外公立医院管理体制改革及对我国的启示

2.1英国公立医院管理体制改革及对我国的启示

英国公立医疗机构的管理体制改革属于“政府主导型”。公立医院比例高达95%，通过实行国家卫生服务制度，为英国公民提供医疗体系保障服务。为了改善国家卫生服务制度的服务质量和效率，英国政府一直致力于建立内部市场，强调在计划管理下的卫生服务体系中引入市场化的运做方式，对公立医院的管理体制进行了大胆改革。第一，将卫生部和地区卫生转变成监督者与被监督关系，加强了行政管理部门对医院的监督执法力度。第二，选择医院管理公司，负责管理医院日常事务，并通过竞争获得对公民的医疗服务权利。这种医院管理公司化模式不仅使公立医院仍然维持公有制形式，还能使其加速转型为具有商业特性的经营实体［8］。第三，医院董事会中至少有两名非执行董事来自社区，并由地区卫生局任命，这保证了医院管理公司能尽量考虑大众利益，实现了政府部门在医院服务理念中的导向作用。

2.2新加坡公立医院管理体制改革及对我国的启示

新加坡实行由政府宏观调控为主的市场经济体制。目前新加坡医疗卫生服务体系主要由三方面组成:政府出资创办的公立医疗卫生机构;私营性质的医疗卫生机构和社会慈善福利机构。公立医疗卫生机构包括国立保健服务集团和新加坡保健服务集团，其收费按住院或门诊治疗分别给与补贴，并通过首诊进入社区医院优惠10%～20%等措施，鼓励患者首先进入社区医院治疗，从而严格控制医疗需求的导向。1985年，新加坡政府实行重组计划，将将公立医院转变为私人有限公司管理体制，股权由国家卫生保健局管理，卫生部驻员公司董事会，但管理方式按私有制公司进行。这种集团化模式进行运作和管理的方式有效地提高了医疗服务质量和服务效率，并能有效地控制医院服务费用开支［9］。1993年，新加坡开始大力建设两级医疗服务网，基层包括社区医院和一般私人诊所，上层则是综合性或专科性大医院。前者负责基础性保健服务，后者负责综合医疗服务。为切实发挥社区医疗机构的基础性作用，患者原则上先进社区医院或私人诊所治疗，并给予优惠，而对于直接到大医院首诊者则额外加价，通过上述双层双向转诊制度，使医疗资源的配置得到全面整合和优化，从而有助于提高医疗卫生资源的整体效益。

2.3香港公立医院管理体制改革及对我国的启示

随着香港居民医疗需求的日益增长，香港社会对医疗机构管理不善，效率不高反映强烈。1990年，香港政府正式成立医院管理局，主管香港所有公立医院和科研机构，以期统一和强化整个公立医院体系的管理、提高医疗资源使用效率。同时在卫生福利及食物局下设卫生署，负责管理公共及港口卫生和基层医疗。这一管理模式已成为大陆很多地区医疗卫生管理体制改革的“范本”［10］。医院管理局的日常性支出由香港政府全额拨款，再根据各公立医院的预算下拨，该款项占公立医院的95%的资金来源。而在医疗服务市场上，公立医疗机构占据了95%以上的市场份额。总的说来，这一医疗服务模式为香港居民提供了一个高效、受众多、效益高和重视患者权益的全民医疗保障体系。这种以政府投入为主体的医疗融资模式，强调以患者为本的医疗服务态度，可为大陆提供极佳的借鉴模板。

2.4德国公立医院管理体制改革及对我国的启示

目前德国公立医院只占全国医院的37%，病床总数低于55%。历史上，德国公立医院实行过度分权的管理体制，导致公立医院经营不善。德国政府在20世纪90年代后期出台了一系列医疗改革措施，实行医院管理自治乃至医院公司化管理制度。政府虽然不再直接管理医院的具体事务，但其在医院董事会中仍然具有决策优势，可以有意识的控制医院更好的为居民提供基本医疗服务［11］。此外，随着原有医疗保险体系导致医疗开支迅速增长，德国从2004年开始实施《法定医疗保险现代化法》，对法定医疗保险制度进行改革。其做法主要包括:①将免费医疗改为收取部分费用;②取消一些不应由医疗保险支付的项目;③成立联邦药品质量与经济性检验中心，从疗效和价格的角度对药品进行检验;④改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。上世纪70年代以来，英国、香港、德国、新加坡等国家和地区经过长期摸索，逐渐将竞争机制引入公共服务领域，最后通过管办分离、政事分开的模式，对公立医院管理体制进行了改革，从而在制定卫生政策、提供医疗服务上取得了较为成功的效果。这也为我国公立医院管理体制改革提供了大量理论基础和现实依据。而作为完全的市场主导型国家，美国医院的管理体制与我国现有的医院管理体制有着显著的差异，但由于我国正准备在医疗服务领域引入大市场机制，所以美国这种医院管理形式多元化，进行市场竞争的体制对我国也具有一定的参考价值。由于社会制度、经济条件、法律制度和人们对医疗服务体系理解的不同，我国公立医疗机构进行完全市场经济私有制改革的时机尚不成熟。我国公立医院管理体制改革不能够脱离实际，我们认为公立医院需要进行转制，逐步缩小和调整其在现行医疗服务体系中的比重，可能是一种相对较为符合实际的发展趋势。

3建议及对策

国外公立医院管理体制与我国公立医疗机构管理体制存在较大差异，不能完全生搬硬套。本文通过对上述国家和地区公立医院管理体制改革得失研究的基础上，吸收和借鉴它们成功的经验和措施，结合我国公立医疗机构管理体制现状，提出了下列管理体制改革建议及对策。

3.1转变政府职能，实行管办分离、政事分开

积极转变政府主管部门职能，并不是让主管单位完全退出医疗卫生服务领域，而是要把计划经济体制下的管办合一、政事合一的状态向市场经济体制下的管办分离、政事分开转变。让政府主管部门政府将自身角色定位于出资者、管理者和监督者，专注于宏观调控、政策规划和执行监督，利用市场手段和资本，通过各种形式建立契约式管理模式，参与和提供医疗卫生服务。而公立医院则定位于医疗卫生服务的执行者，逐步实现与非国有医疗机构等多元社会主体一起提供公共医疗卫生服务和产品［12］。

3.2权责统一，对内部管理体系进行改革

目前，我国公立医疗机构的行政管辖权由卫生厅、财政厅、社保局等多个行政部门共同监管，在这种多头管理的体制下，容易出现无人承担责任，无人追究责任的情况。我们认为，公立医疗机构管理体制改革成功的关键不在于其管理机构层次的高低，而在于权责是否统一。在管办分离的前提下，应将设计公立医院管理职责的人事、财政等权力交予医院一个机构进行管理，这样才能保证行政部门的监督管理职能。而公立医院在获得自主经营的决策权后，可根据社会需求和市场规律，自发的改善经营并提供更优质的医疗卫生服务。而此时，为了更好地适应市场竞争，医院内部管理体系也应进行相应的改革。引进最新的管理理念与方法，在坚持公立医疗机构公益性质的基础上，将一些市场经济管理方法(如目标管理、绩效评估、成本核算、弹性认识制度等)引入医院，不仅可以提高医院内部管理水平和效率，还可以对一些内部的腐败和浪费现象进行抑制。此外，作为决定医院管理质量水平的医院管理人员在此过程中将发挥重要作用，我们应有意识的对医院管理人员进行培训，培养他们的现代管理理念重视创新管理制度，形成一个具有高学历、年龄搭配合理，具有职业管理人员素质的管理体系。

3.3加强职业道德建设，完善激励机制

首先，作为公立医疗机构，一定要坚持其公益性质，为此，加强医疗卫生服务人员职业道德建设则极为重要。医院管理者也应加强职工职业道德建设，通过建立约束机制，促进职工自觉遵守职业道德。我国医疗卫生服务事业的性质是要实现社会公益性和福利性的统一，这就决定了公立医疗机构不能完全以经济效益为先，而要坚持社会效益第一的指导原则不变，为广大人民群众提供基本的医疗卫生服务。其次，我们在提倡职业道德建设的同时，也要建立完善的激励机制，调动工作积极性，提高服务效率。医院在制定激励机制时仍应将国家利益放在首位，在坚持公益性质的基础上，平衡国家、集体和个人的利益分配。我们认为，公立医疗机构应该从医院整体效益出发，积极推进绩效管理改革，建立一个系统科学合理的绩效考评激励机制。不仅包括医院内部考评和激励机制，还应进行外部绩效考评，根据公立医院完成公共医疗卫生服务的质量和社会满意度来对医院管理者进行考评，而医院管理者再通过下一级的考评和激励合同进行医院内部管理。这样，个人的收入不仅与科室相关，也与医院的整体效益紧密相关，不仅能提高员工的工作效率，也有利于医院实现社会效益［13］。

3.4引进社会力量办医，推动公立医院深入改革

目前我国医疗卫生服务市场发育不全，公立医疗机构之间、公立医疗机构与私营医疗机构之间都存在着较为严重的无序竞争，这不仅不利于发挥市场机制，合理有效的配置医疗资源，也使得公立医疗机构缺乏深入改革的动力和意愿。我们认为，在坚持医疗机构必须满足广大人民群众基本医疗卫生需求的同时，可以通过政策引导、税收优惠等方式，积极鼓励和引导社会资金以非营利组织的方式进入社区医疗卫生服务市场。分散在基层的医疗资源，也可以通过民间资本的进入而更加具有竞争力，使公立医院产生危机意识，从外部推动公立医院深入改革。此外，由于城市化水平较低，贫富差距的增大，目前我国尚不能建立城乡一体化的社会医疗服务体系，社会力量进入基层社区医疗卫生服务市场，有利于发展社会医疗救助，加快完善社会保险体系，将与公立医疗机构一起，构成覆盖大中城市、乡镇社区的比较完整的，具有中国特色的健康保障体系。

作者：胡晓1李欣2工作单位：1．四川省医学科学院2．成都大学体育学院