医疗服务新模式初探

1“流动乡村医疗车”概念

本文提出的基于POCT的“流动乡村医疗车”医疗服务新模式，是指由全科医生和检验师至少两人组成的微型“流动诊所”，自行驾驶着装备了基本检测手段（主要是POCT设备）、基本临床治疗手段的“流动乡村医疗车”按事前告示的时间和地点去农村经济欠发达和偏远地区为那些求医困难、缺乏“疾病预防、健康管理、保健咨询”的基层民众提供初级医疗服务，并对急诊、重症、慢性病、疑难病人提出分诊建议。这种主动送医基层的初级医疗服务新模式，是对目前城镇定点式医院“等人就医”医疗服务模式的补充和拓展。对“流动乡村医疗车”笔者初步构建如下：⑴人员：至少由全科医生、检验师组成，均有驾驶执照，轮换自驾“流动乡村医疗车”出车服务。⑵车型及载物：车型可以是巴士、厢式货车、拖车等，并配导航设备和备用电源。对上述车型适当改装或定制后能装载并固定基本检验设备（如：X光检查、B超、血样尿样化验、血压测量等POCT设备）、折叠式病床、折叠式办公桌椅、所服务地区常见病多发病的基本用药和必要急救用药及设备。⑶服务模式：驱车到农村欠发达和偏远地区为缺医少药的基层民众提供初级医疗服务。①首先建立所服务地区“流动乡村医疗车”网站和手机APP，在网上公布事先已与卫生部门商议好的每天所去地方的诊疗告示，同时也通过“县-区-乡-村”的行政管理体制诊疗地点和时间告示；②“流动乡村医疗车”每天到所公告的诊疗地点进行初级医疗服务，如：对求医者进行必要或基本的医学检查、治疗或提出进一步处理建议，对急诊、重症、慢性病和疑难病人提出分诊建议，对每位求医者进行必要或有针对性的健康、卫生常识的宣讲和教育，建立求医者健康档案并上传云数据库用于健康管理或治疗跟踪，有条件时应进行恶性肿瘤早期预警检验；③全科医生、检验师就近餐饮、休息和夜间旅店住宿，第二天驱车去下一个诊疗地点进行诊疗服务。

2POCT国际标准化组织对POCT所给的定义

[1]：Point-of-caretesting,POCT,near-patienttesting:testingthatisperformednearoratthesiteofapatientwiththeresultleadingtopossiblechangeinthecareofthepatient.Point-of-caretesting（POCT为缩略语）是美国术语，near-patienttesting是英国术语[2]，这两个术语的意译是即时检验或近患检验[3]，它们同指以下定义：在近患附近或其所在地进行的、其结果可能导致患者的处置发生改变的检验[3]。目前POCT设备已经能够实现常见病、多发病所需的检验或筛查，同时对一些急症所需检验也基本覆盖；POCT对目前应用已涉及检验亚学科的临检、生化、免疫、微生物检验都能开展。所以，从医学检验角度看，“流动乡村医疗车”能装载常见病、多发病的POCT检验设备去偏远农村和经济欠发达地区并为基层百姓提供初级医疗服务，已具备检验手段的可行性。

3“流动乡村医疗车”的全科医生和检验师

“流动乡村医疗车”上的全科医生和检验师是边远农村基层民众初级医疗服务的提供者[4]。经过高等教育并通过医疗实践获取资格证书的全科医生和检验师才有资格成为“流动乡村医疗车”上的行医者[5]。检验师在流动医疗服务中的作用不言而喻。检验是医疗服务流程的上游，下游就是全科医生对病人的医治。国家卫生计生委于2009年4月9日在其网站上对全科医生作了定义[6]，全科医生正具备了向医疗欠发达乡村和偏远地区的基层民众“提供健康教育、健康咨询、疾病预防以及一般疾病初级诊疗等服务”的资格和能力。“流动乡村医疗车”医疗服务新模式的提出，拓展了全科医生医学人才施展才能的应用领域。

4中国边远农村和经济欠发达地区的医疗现状

世界卫生组织认为，目前世界上一半的人口生活在农村和偏远地区，而大多数卫生工作者却工作和生活在城市。这种不平衡是几乎所有国家都普遍存在，这对国家提供国民保健服务带来了重大挑战。然而，这种不平衡在低收入第三世界国家更为严重[7]。中国仍属第三世界，也具备世界卫生组织所述的国民分布和卫生工作者分布严重失衡的现状评估。为响应世界卫生大会决议和坎帕拉宣言，世卫组织2009年2月启动了一个项目“Increasingaccesstohealthworkersinremoteandruralareas”（增加边远农村地区医疗服务的可及性），努力提高在缺医少药的边远农村地区的医务人员的保留率，以增加边远农村地区的医疗服务。该项目的一个关键方面是制定一套建议，通过提高医务人员的保留率，增加农村和边远地区人群获得医务人员的医疗和健康咨询的服务机会[8]。该项目2011年发表了两个技术报告，技术报告1论述了“农村和边远地区医务人员保留率研究的现实回顾与综合”[8]，技术报告2论述了“（医疗）延伸服务（外展服务）是一项增加边远农村地区人群获得医疗和健康咨询服务的战略”[9]，介绍了世界多国卫生工作者为边远和农村人口提供的延伸服务（外展服务）种类和内容，并举例移动诊所（mobileclinics）和远程医疗（telemedicine）。本文所提出的“流动乡村医诊车”和世界卫生组织该技术报告中所讲的移动诊所的作用是相同的，即增加边远农村地区的弱势群体获得医疗服务的机会（可及性）。

5国外流动诊所和流动医疗车的概况

世界卫生组织和它的多个合作伙伴定期部署不同的流动诊所和医疗队，到达那些无法获得卫生服务的民众，为那些弱势群体提供医疗服务。对这些人群来说，流动诊所和医疗队可能是他们唯一的医疗保障来源。2016年世卫组织向叙利亚非政府组织提供了44个流动诊所，服务于那些难以抵达地区的众民[10]。截至2016年，世卫组织为伊拉克提供了27个流动医疗诊所。美国医疗保健水平世界一流，但仍拥有1500～2000个流动医疗诊所（mobilehealthclinics）。美国的流动医疗诊所协会有281个成员单位，其流动诊所2017年度论坛（第十三届年会）于2017年9月16日~19日在美国亚利桑那州凤凰城举行。流动医疗诊所协会的使命：通过宣传、教育和研究，提升和服务于移动医疗部门，以便向所有人提供医疗服务；该协会的愿景：使民众认识到移动医疗部门是有效的并应被整合到国家医疗保健系统中。美国的流动诊所直接向最需要的人提供医疗服务。受美国卫生和公众服务部少数裔办公室资助，由美国流动医疗诊所协会、哈佛医学院、移动健康版图（第一个美国流动诊所合作研究网络）于2013年3月向美国政府提交了研究报告“美国流动医疗诊所——减少民众间的医疗差距——获得医疗、提高健康、控制开支”。该研究由500多个流动诊所参加，第一次系统评估了移动诊所在美国的影响：①移动诊所增加了全国缺医少药社区的医疗卫生服务（15%的移动诊所服务于农村，42%服务于城市，43%服务于两者）；②移动诊所提高了全国缺医少药社区人群的健康水平；③流动诊所节省病人开支（两个原因：避免不必要的昂贵急诊、健康预防教育所带来的后效）。研究报告得出的结论是：移动诊所部门是一个未被充分利用的资源，它帮助国家减少民众医疗差距，达到了获取医疗，改善健康和节约医疗费用的三个目的。移动健康版图和哈佛医学院2016年完成的“移动健康诊所的范围和影响的文献综述”，提炼出多个有参考价值的结论：①美国目前医疗服务的两大目标是提高医疗服务可及性和改善医疗质量，而移动健康诊所（MobileHealthClinics，MHCs）已被证明能有效地提高弱势群体医疗服务的可及性。②有证据表明，MHCs不仅使弱势群体及时获得基本医疗服务，还获得了更好的健康结果。③由于移动诊所有着接触社区的特殊途径和洞悉高危地区医疗环境的能力，移动诊所通过以下两个方面能产生可观的成本节约：减少急诊和住院时间；增加质量调整生命年和无症状天数。所以移动诊所代表了具有成本效益的医疗服务模式以提高弱势群体健康水平。④作为对现有文献的回顾，流动诊所有潜力成为美国正在完善的医疗保障结构体系中一个不可或缺的支柱。笔者在Google搜索了国外移动医疗车，发现美国有许多供应商，以及流动诊所联合会会员中的流动医疗车供应商。不过要特别说明的一点是，国外供应商提供的医疗车大多数是专项检查和治疗，而本文所提出的“流动乡村医疗车”是初级医疗服务所遇见的常见病、多发病、慢性病，车的用途不同故车的内部结构和配置也应不同。所以，应借鉴国外的成熟设计、依据中国国情，来设计、制造出适合各省实际情况的经济、实用、多功能“流动乡村医疗车”。

6结束语

POCT快速发展，使得许多常用医学检验设备变得智能综合小型化、操作简单化、检验结果即时化，常见病、多发病、慢性病的初级医疗所需的检验设备（以POCT为主）有可能通过车载方式直接送达最需要基本医疗服务和健康咨询的农村欠发达和边远地区的弱势群体以开展“送医基层”的主动医疗服务。这是“流动乡村医疗车”建议形成的初衷。国家的《“十三五”卫生与健康规划》、《“健康中国2030”规划纲要》，既提出了全科医生人才培养、服务基层的要求，更指出了“健康中国建设”总体战略的指导思想（之一）：“公平公正。以农村和基层为重点，推动健康领域基本公共服务均等化，维护基本医疗卫生服务的公益性，逐步缩小城乡、地区、人群间基本健康服务和健康水平的差异，实现全民健康覆盖，促进社会公平。”这为“流动乡村医疗车”工作的开展，既提供了最基本医疗人才保障、政策保证，更指明了目标和明确了使命。世界卫生组织所开展的“增加边远农村地区的医疗活动”项目以及为战乱国家提供的流动医疗诊所，医疗高度发达的美国所拥有1500～2000所流动医疗诊所为减小弱势群体医疗不平等差距所开展的去社区、去乡村为他们提供医疗服务的事实，以及社会效益——获取医疗、改进健康、控制开支——所给与的启示和借鉴，更表明我国对农村欠发达和偏远地区开展“流动农村医疗车”的主动送医服务、为缺医少药的弱势群体提供初级医疗服务机会的必要和急迫[11]。“流动农村医疗车”实施，将有助于《“健康中国2030”规划纲要》提出了战略主题的落实，更积极推动提出的我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾的解决。所以笔者撰文，呼吁政府机构、医务领导、私营医院、民营企业、非盈利机构等能支持、推动和开展“流动农村医疗车”医疗服务在我国全面且大规模实施。

作者:王玮婧 张国军 单位:湖北中医药大学检验学院