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农村合作医疗管理论文

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1方法

2012年12月—2013年1月通过调查问卷和现场座谈两种方法展开调查,问卷采用对贵州省市(州)、县(市、区)新农合管理经办机构通过省卫生厅下发调查问卷并定期全部收回。问卷主要包括:新农合经办机构的名称、建立时间、人员配备、工作经费、设备配备和日常主要工作等内容。现场调查和座谈,是按照贵州省东、西、南、北、中各个方向随机选取7市(州)、12县(市、区)和中国人寿保险六盘水分公司,对县(市、区)随机选取两个乡镇进行现场座谈,包括参加人员市(州)、县(市、区)新农合管理经办机构负责人、工作人员;乡(镇)负责新农合的乡(镇)长、负责人、工作人员、乡(镇)卫生院院长、医生、村医、新农合参合人员。

2现状

2.1新农合管理经办机构人力资源现状

贵州省现有总人口约为4067.34万人,其中农业人口3394.67万人,全省新农合机构总人数1104人,专职人员914人,借用190人,在岗1001人,不在岗103人,其中男497人,女607人,分别占45.02%和54.98%;50岁及以上47人(4.26%)、40~49岁364人(2.97%)、30~39岁530人(48.01%)、29岁及以下163人(14.76%)。全省新农合工作人员平均每人要负责3.39万人。

2.2新农合人员学历及学缘情况

从学历上看,硕士研究生学历8人(0.72%)、本科学历412人(37.32%)、专科学历555人(50.27%)、中专学历117人(10.60%)、高中学历12人(1.09%)。从学缘上看,医学类571人(51.72%)(包括临床护理、检验、影像、口腔、药学、社会医学等等)、财会类111人(10.05%)、计算机信息类53人(4.80%)、管理学类146人(13.22%)、法学类118人(10.69%)、其他专业105人(9.52%)。因为新农合是一个专业性很强的行业,其工作人员应具有一定的医疗水准,但目前医学类专业人才缺乏。本科及以上医学类专业学历的新农合人员明显偏少是目前贵州省新农合管理经办机构人员存在的主要问题。

2.3新农合运行方案不同,参合者的受益程度不同

在实行的农村居民基本医疗保障制度上,各市(州)、县(市、区)新农合运行方案不统一,参合者受益程度不同:(1)贵阳市重门诊补偿,兼顾住院与大病,取消门诊家庭账户,以开阳县、清镇市为代表。两个县2345922人次,总参合人数为712149人,两县合计住院为44443人次,平均住院率6.24%,在调研的12县中稍稍偏低,门诊补偿比为60%~70%,封顶线400元。重视门诊补偿能最大程度地提高参合农民的受益面,小病能得到及时诊治,防止小病拖成大病。由于重视门诊补偿,门诊补偿资金约占总资金的35%左右。(2)大部分地区,重视住院补偿和大病补偿,同时兼顾门诊补偿的做法。此种侧重于大病补偿的传统模式,参合者的年住院率都比较高,远高于2008年第四次国家卫生服务调查的居民年住院率6.8%的平均水平,而门诊的两周就诊率相对较低。为此,门诊的补偿资金一般不超过总资金的20%。(3)政府出资委托保险公司管理的运行模式,以六盘水市为代表,优点是给新农合管理机构减轻了许多工作量,定点医疗机构名义上接受双重监督,但实际的监督审查工作主要靠保险公司来完成。它的弊端在于,保险公司的自身利益,一定程度上会影响参合农民的医疗需求和受益度。

2.4贵州省12个新农合市县住院率、新农合门诊、住院服务人次统计

在调研中,同时对所在县(市)住院率、新农合门诊、住院服务人次年统计进行收集和整理。在整个调研中看,村门诊率明显高于乡镇门诊率,乡镇门诊率高于县门诊率,住院率县明显高于乡镇和县外住院率,这说明村门诊主要是以常见的小病为主,乡镇门诊率主要是以较轻的病为主,较重的病是以县级医院为主,这也从住院率表现出来,县外(主要包括地区医院、省级医院、专科医院和省外医院)住院率主要是特大疾病和在外务工人员为主。

3存在的问题

新农合是一项由政府组织、引导、支持、农民自愿参加,个人、集体和政府多方出资,以大病统筹为主的农民医疗互助供给制度,是一种参与主体多元、决定因素复杂的制度[4-5]。在调查中,我们发现新农合存在缺乏正确认识和定位、机构属性不明确、管理制度不完善、办公场地不固定及办公经费未能及时到位、信息网络平台不畅通等问题。

3.1对新农合的认识和定位

通过对调研座谈会和问卷的整理、分析发现:首先,对新农合缺乏正确的认识和定位,认为像其他的社会保障部门一样只是给农村居民在看病上报销的福利机构,因此对新农合的工作开展影响很大,很难保证新农合医疗基金的安全性。其次从人员配置和使用上,市(州)级在人员配备上最多8人,少则2人(其中1人是借用)。在这种人员不齐的情况下,主管部门还要长期抽调工作人员到其它部门科室和岗位,导致真正从事新农合工作的在岗人员就只有2~3人,因此工作开展难度非常大;县(市、区)级工作人员配备虽然比市(州)好一点,但人员抽调现象也存在;乡(镇)级名为2~3人配置,实际上大部分都只有1个人。第三,从机构属性上,新农合管理经办部门只是按照全额拨款的事业单位管理,并没有明确事业单位,就使工作人员出现了既不是公务员,又不是参公管理的尴尬局面。因此,在职称、工资、福利待遇上得不到保障,出现人心浮动,影响了工作的开展。第四,从管理属性上,省、市(州)、县(市、区)新农合上下贯通,但是乡(镇)级与省、市(州)、县(市、区)形成了一个断链:乡(镇)级新农合管理人员归到乡(镇)“人力资源和社会保障服务中心”,而县(市、区)新农合管理经办机构没有行政管辖权,所以乡(镇)级新农合工作人员不固定,随时调换,影响新农合工作的开展。

3.2对新农合的管理情况

因为机构属性不明确,造成了管理制度不完善。其表现:首先“,管办”不分,新农合管理经办机构是设在卫生局下的二级单位,因此,在监督管理过程中受外界干扰因素影响较大,既是裁判员、又是运动员,不能真正发挥执法监管的作用。其次,因为没有专门针对新农合的法律法规(目前只有江苏省出台了一部《江苏省新型农村合作医疗条例》),出现了执法过程中的盲点,造成无法可依的尴尬局面。第三,由于筹资标准时间不固定,因此造成筹资工作困难。第四,称谓不统一,有的市(州)称为“新农合管理办公室”,简称“合医办”,有些县(市、区)称为“新农合管理局(中心)”简称“合医局(中心)”等。

3.3新农合的办公场地及办公经费

据调查,各市(州)、县(市、区)新农合管理经办机构大部分没有固定和独立的办公场所(多数是租借办公),缺乏必要的巡视、监督、检查的交通工具,办公经费的标准也有所不同。虽然办公经费全部由卫生局统一管理和使用,但是由于种种原因,经费未能及时到位,在工作和监督执法上产生了很多的矛盾和问题,造成了工作的被动和滞后,整个监督管理不能做到提前预防。

3.4信息网络平台不畅通

省、市(州)、县(市、区)新农合管理经办机构的信息网络平台不统一,使得信息网络终端没有覆盖到最基层(村卫生室),所以也制约了新农合的发展。如本应在第一时间完成处方的录入,但由于信息网络不畅通,结果是每个月拿到县新农合管理经办机构统一录入,这样既增加了新农合管理经办机构的工作量又不能做到及时的监管。

4建议

我国合作医疗几起几落的曲折发展历程使得新农合格外受到政府的关注[6],其建设要结合目前农村社会宏观的政治经济环境,从战略高度研究和把握新农合制度理念[7]。

4.1构建一支结构合理的新农合工作队伍

构建一支结构合理的新农合工作队伍,必须认真制定适合的策略方针和目标[8]。首先,新农合管理经办机构是一个专业性强的机构,因此在人员配备上不能有随意性,不是什么专业都可以,要科学合理配备专业人员、要建立一支专业性强的监督执法队伍,这样才有利于监督、管理、保证新农合资金的安全运行。其次,新农合管理经办机构人员数量配置要科学合理,用工作量测算方法比较适宜。测量可以分成两个部分:第一部分测算某区域范围内,全年门诊、住院服务后的管理工作量,采用数学模型进行计算。第二部分是计算新农合管理机构,对不同层次定点医疗卫生机构的巡视、督查工作量进行统计,计算上级新农合管理机构对下级机构的业务指导、培训、定期召开例会的工作量,计算基金管理、补偿经费的核实、拨付工作量,信息资料的汇总、传送、信息平台的维护工作量,以及咨询服务等工作量的总和。将两部分相加,即为经办管理机构需要配备的工作人员数。

4.2明确新农合工作人员的工作属性

新农合管理机构的工作人员的工作属性要明确,新农合经管机构应属于国家公务员的系列范畴,可根据实际情况先由参公管理逐步走向公务员系列。这样既可以提高新农合管理机构工作人员的积极性,同时又可以稳定建设和发展新农合队伍。乡镇新农合管理机构人员应并入县(市、区)新农合经管机构,由县(市、区)新农合经管机构直接派驻到乡镇工作。这样就可以上下贯通,便于工作开展,加强新农合的管理。

4.3对新农合要有正确的认识及完善的管理制度

首先新农合既像其他的社会保障部门一样,是给农村居民在看病上报销的福利机构,但是又是区别于其他的社会保障部门:(1)这是国家给农村居民的最大惠民政策,它可以使农村居民不再因病致贫、因病返贫,使农村居民受惠,最大化的促进了社会的稳定、经济的发展。(2)可以合理整合利用有限卫生资源,发挥最大的效益,促进医疗服务市场的发育和完善,支持卫生部门的发展和建设。(3)患者在新农合中更容易享受卫生服务量和价的优惠。(4)新农合管理经办机构和医疗服务提供方,通过签订、执行合同规定的服务内容和支付方式等经济关系,抑制需求诱导,控制患者行为和医疗费用。(5)有利于预防和治疗相结合,体现预防为主的方针,可以做到预防在先、控制为主、治疗为辅,实现低投入、低消耗,实现社会经济效益目标的最大化。

4.4合理设置新农合管理机构

首先,明确机构的属性,新农合经办机构和其他一般单位不同,它既有管理的属性,又具有监督执法的行为,因此,上下要统一名称、统一管理,省、市(地、州)、县(市、区)到乡(镇)上下贯通,形成一个完整的链条,实行垂直管理,村由村委员会指派一位协管员对本村进行监督管理。其次,应完善管理制度,这样才可以基本解决新农合队伍建设中所产生问题和矛盾,使得工作经费得到更好地保障,彻底实现“管办”分离。市(地、州)、县(市、区)新农合管理经办机构应当脱离卫生部门(可以适当高于卫生部门半格),形成真正独立的监督执法部门,这样就避免了“既是裁判员、又是运动员”的尴尬局面和不应有的工作干扰,可以更有效地对新农合医疗基金实施监督管理,保证新农合医疗基金安全性。第三,国家应尽快制定和出台针对新农合的法律法规,使经办机构的监管人员在执法过程中有法可依,防止和避免非法套取新农合医疗基金的现象发生。

4.5不断改善新农合机构办公环境

各市(州)、县(市、区)新农合管理经办机构,要有固定独立的办公场所和巡视、监督、检查的交通工具,要有统一办公经费标准。这样在开展工作和监督执法时,就不会产生很多矛盾和问题,不会造成工作的被动和滞后。

4.6不断完善新农合管理制度和新农合运行方案,提高参合者的受益程度

实行农村居民基本医疗保障制度的统一,使全省的农村居民享受同等的医疗保障。应综合上述三种运行方案,兼顾门诊、住院与大病补偿,这样更有利于农村居民做到“早预防、早诊治”,“小病不出村、一般病不出乡(镇)”,切实减轻农村居民的经济负担,使更多的农村居民在医疗保障上得到实惠,同时也便于基金的管理和使用。

4.7加快信息网络平台的建设

加快信息网络平台建设,是完善新农合发展和对新农合资金监管的重要组成部分。建立统一的信息网路平台,使信息网络要覆盖到村级卫生室,医疗费用信息实时上传,及时监管新农合医疗基金的使用情况、及时处理发现的问题、减少工作量,也为下一步市(地、州)级或省级新农合医疗基金统筹管理打下良好的基础。

作者:仲磊 袁丽 王沁 吴国文 马长琼 杜朝东单位:遵义医学院管理学院 遵义医学院附属医院 遵义医学院

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