我国个案管理模式应用

1个案管理模式概述

1.1个案管理定义

关于个案管理的定义，国内外相关学者与机构仍在不断探索与完善。美国个案管理协会［3］将个案管理定义为：个案管理包括评估、计划、实施、协调、监督和评价所选择的治疗和服务的合作性程序。该程序通过与患者的交流并协调可利用的资源来满足个人的健康需求，从而促进高质量的、具有成本效益的医疗结局。美国护士协会（AmericanNurseAsso-ciation，ANA）下辖的美国护士认证中心［4］将其定义拓展为“积极地参与到患者对医疗服务的选择和确定中，提供和协调满足患者需求的全面的医疗服务；通过缩减不必要的或重复的服务，促进高质量的、具有成本效益的结局”。我国台湾学者［5］认为，个案管理是临床医疗管理系统之一，是一种以患者为中心，包括多学科参与的照护方法，对于高花费及高变异性的患者提供整体性、持续性、协调的照护，包括标准化地利用资源，提供一个持续性的医疗照护计划，持续不断地监测，以达到事先预定的目标。综上所述，个案管理是一种管理性照护的方法；是一个涉及多学科的程序，其注重各医疗团队成员间的协调和合作，以个案为中心，以整合和提供服务为重点，最终达到成本效益和质量兼顾的目标。

1.2个案管理模式

任何医疗或护理模式均聚焦于个体及群体的健康、疾病或恢复的需求管理。个案管理作为新医疗体制下应运而生的新型医疗管理模式，仍在进一步发展中。目前护理领域中，将个案管理作为一种护理模式还是干预模式的认识仍存在歧义。较认可的个案管理模式主要有两种［6-8］。一种为护理个案管理模式，也称为院内护理个案管理。该模式起源于20世纪80年代中期的波士顿新英格兰医学中心，其借用工程学和其他领域的规划和并发管理原则，用于改善医疗护理结局，以达到平衡医疗支出、过程及结局的最终目标。这是以患者为中心的护理的一种拓展和延伸，也是医院护理的重要组成部分，负责患者从入院到出院的整个医疗护理过程。随着这种模式的广泛应用，一些类似个案管理计划、流程及临床路径等的文书也逐渐发展起来。第二种模式为发展于亚利桑那州的杜克森医学中心的社区个案管理模式，也称为院外个案管理模式。在这种模式下，个案管理者伴随高危患者从急性病房一直到长期的社区单元，他们的服务对象主要为长期慢性病的患者。个案管理者是患者的合作伙伴，因此，个案管理者与患者之间的关系是长期的，从而实现了真正意义上的连续性护理。

1.3护理个案管理模式的内涵

在医疗保健机构中，个案管理模式被认为是护理模式中的一种，是现行整体护理模式的一种拓展与延续。美国护理协会［9］建议，个案管理者至少应拥有注册护士的专业证书，以拥有硕士学位或先进临床管理技能的人员为佳；而就专业知识和相关经验而言，注册护士也是最重要和有效的个案管理者的人选。个案管理者和临床护士都有一个共同宗旨，即提供以患者为中心的护理，这是确保实现总体目标的关键环节。这些目标包括改善治疗效果，患者满意度，以及促进有限的医疗成本和资源利用的最大化。然而，个案管理者与临床护士却有着不同的角色职能。临床护士更多地关注患者临时的治疗需求，尤其是工作时间内的治疗需求；而个案管理者则更偏重于医疗护理服务的运作，关注患者从入院到治疗，到出院的整体医疗、护理过程。另一方面，护理个案管理却又是独立的。个案管理者作为一名护理领导者，有着区别于责任制护士与病区护士长的特定职责［10-11］。相比于责任制护士，个案管理者的功能主要是负责患者住院期间的计划、实施、监测，以及结局的分析；不仅仅局限于临床护理措施，更多地包括一些医疗措施、方案的计划、实施及检测过程，更强调的是，通过与多学科团队成员之间的沟通与协作，与患者之间无缝的信息交流，帮助患者寻求和确定提供最佳实践的证据，并监督这些证据的临床应用。而区别于病区护士长的突出特点表现在，个案管理者的出发点和落脚点都在于单个患者的治疗效果和结局，主要领导多学科团队的组建和合作，更强调的是与患者沟通，保证患者在知情同意的情况下，选择和接受最安全、合理的医疗、护理行为。因此，个案管理者的另一个重要角色为通过与多学科间的及学科内的交流、协调与合作，剖析患者的医疗结局，为患者寻求可以达到低成本、高效益的医疗和护理路径，形成最佳实践证据［10］。因此，个案管理模式与责任制整体护理模式是相辅相成的。整体护理强调“以患者为中心”，为患者身心健康给予全面、系统、整体的护理。整体护理在增加患者安全感与归属感，提高护士工作独立性、责任感和成就感，以及加强护患沟通、医护沟通等方面起到了积极作用［12］。而个案管理则更注重提供给患者无缝隙的服务，包括住院期间与多学科团队成员之间沟通，与患者共同协商治疗方案的选择，以及出院后的电话随访等，目的在于为患者提供低成本、高效益的服务，更好地改善医疗结局。

2.1我国现阶段急需发展个案管理模式来适应新的医疗体制变化

2.1.1临床路径的引入需要个案管理者进行质量控制

近年来，临床路径（ClinicalPathway，CP）作为一种新兴的临床诊疗规范化管理方式在我国逐渐兴起。它是指医院某治疗专业的一组人员，共同针对某一种疾病或手术制订的一个严格工作顺序、有准确时间要求的诊疗计划［14］。有调查［15］显示，大多数医护人员认同CP这种医疗模式，认为符合我国目前的医疗卫生改革的总体目标，可配合市场经济的需求，有利于健康服务机构应对强大的竞争，能够有效降低成本和运用资源，符合我国“低成本、广覆盖”的卫生改革政策，可以提供标准化的流程管理，有利于服务质量的控制与改进。张标等［16］的临床实践证明，临床路径成效的取得，与个案管理员的作用是分不开的。一方面，CP的顺利实现需要个案管理者每天对全部纳入病例进行质控，重点在必选项目的完成情况和诊断的准确性，来确保CP的质量［17］；另一方面，CP作为个案管理者的工具，可以帮助缩短住院日和确保服务质量；也可帮助个案管理者及时发现问题，分析原因和解决相关问题，更好地提高服务质量［18］。

2.1.2医保预付制的实施需要个案管理者进行信息交流

自2008年国家卫生部新医改《征求意见稿》后，上海市卫生局于2009年率先在全国进行医保预付制的试点，至2010年共有10家医院试行［19］。医保预付制，全称总额预算支付方式，指由地方政府的人保局医保办确定某一卫生机构一定时期内医疗保险支出的总额预算。面临新的硬预算约束，公立医院势必采取一些策略，如使用价格低的同类药品、减少不必要的检查和化验等，节约政府的医疗保险资金和降低患者开支，达到正面效应。然而，不可避免地，医院或医生也会采取其他策略性行为使自己利益最大化。医疗经济市场中，患者和医生间的信息不对称现象往往使患者处于劣势地位；患者一旦进入看病程序，医生则具有垄断力量，凭借着掌握的大量私有信息，诱导或直接为患者开出一些超出医保范围的药品，以实现自己的目标，产生负面效应［20］。个案管理者的核心功能为协助患者在日益专业化、分散化的医疗体系中把握方向，实现无缝的信息沟通、协调；个案管理者并不直接建议患者选择某一特定的治疗方式，而是确保患者在完全知情同意的情况下做出并理解自己的选择，可以有效改善医患信息不对称的现象。陈玉枝等［7］报道个案管理者将在患者出院后，仍持续追踪，鼓励患者接受治疗，与患者保持长期的合作关系，这样也可以迫使医生注重并提高服务质量，制止医生的某些策略性行为。

2.2国外大量实践证明个案管理模式具有显著成效

个案管理在国外已经拥有30多年的发展史，其成效得到充分验证。有研究［21］系统评价了个案管理对于改善3种常见慢性病，包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及高血压的医疗结局；结果显示，个案管理模式的干预对于降低糖尿病患者的糖化血红蛋白及低密度脂蛋白均具有临床意义；同时，个案管理干预组患者的生活质量、满意度及对治疗的依从性等均高于对照组。一篇关于老年人个案管理干预的综述［22］显示，个案管理干预措施有效降低了患者的住院天数及再住院率，同时缩减了医疗支出。Morgan等［23］对心脏疾患进行随机对照试验，结果得出：接受个案管理模式干预组在6个月、12个月时，抑郁程度均低于基线水平，显著低于对照组。由此可见，个案管理的成效包括客观临床指标、住院次数、住院日、医疗费用等量性指标，以及患者生存质量、满意度、治疗依从性及心理状况等质性结局，这些成效的取得符合当前我国医疗卫生改革的总目标。

2.3国内个案管理模式逐渐普及，领域及方式有待进一步拓宽和提升

个案管理的概念也逐渐进入国内的医疗系统，最早在中国香港和台湾地区使用。香港1项研究［24］表明，个案管理显著减少了患者对住院服务的利用。台湾荣名总医院于1996年设置肺癌、肝癌、乳腺癌、大肠癌、口腔癌、子宫癌六大癌症的个案管理业务，提高了患者的治疗依从性及治愈率，提升了患者对照护质量的满意度［7］。内地个案管理刚刚起步，四川省德阳市人民医院根据多年临床路径的实施，提出了个案管理的重要性；深圳市第二人民医院乳腺诊疗中心初步实施个案管理，通过持续追踪随访，提高了乳腺癌患者治疗后的首次复诊率和满意度，以及治疗依从性［25-26］。当前，各医疗机构针对创伤后截瘫患者、腹膜透析患者、社区精神分裂患者等，分别探索不同的个案管理模式，改善了患者生活质量、生活自理能力、康复依从性等客观医疗结局；也从医生、专科护士及患者的角度分析了个案管理的有效性［27-29］。纵观现有的个案管理模式，在全面、全程评估患者，知识宣教和技能指导，尤其是出院后随访管理和咨询方面，已逐步建立并完善了相关流程，取得显著成果；但仍需在建立多学科团队，与团队间的沟通和协作，监督和评价医生提供与患者所选择的治疗和服务等方面，有所突破。

3我国推行个案管理模式的思考

综上，国内现阶段新的医疗体制变化急需开展个案管理模式；国外相关研究与国内的相关应用，可为进一步推广该模式提供有益借鉴，笔者提出以下思考：

3.1需慎重选择个案管理的服务对象

在医疗机构中，并非所有患者都需要个案管理，主要是针对一些慢性疾病患者、病重患者或一些外伤、病程长、治疗费用高的病例。在个案管理初步运行阶段，需根据医院特色或便利性及疾病特点等进行个案管理对象的选择，如台湾荣名医院主要针对癌症患者推行个案管理；而四川省人民医院则首选乳腺癌患者。

3.2需完善个案管理团队及辅助工具

个案管理是医疗团队成员间的合作、协调与沟通的程序，因此，实施个案管理模式，必须在科室内成立包括医生、护士、医技等人员在内的管理团队，并确定个案管理者的身份与地位。实施个案管理，还需要完善个案管理工具，例如：临床路径、标准流程，以及出院准备服务等，这些工具可以在诊疗过程中，通过持续循环的检测，并有效运用医疗资源，提高照护质量及降低患者照护时产生的变异性。

3.3需重视个案管理者的选择与培养

个案管理是一门多学科的程序，不仅需要扎实的护理专业知识，还需要卫生经济学、管理学、社会学等社会学科的相关知识。国外已将个案管理者作为硕士研究生培养的一个方向，对于加强个案管理知识与技能的学习，国外护理界是达成共识的。国内也有学者提出，应该在护理研究生教育中开展个案管理课程［30］。由此可见，国内开展个案管理，设置个案管理者的岗位，必须从加强个案管理的学习和培训着手。综上所述，新的医疗体制下，优化服务流程、规范诊疗行为、降低医疗成本和运行资源，是医疗卫生改革的主要内容，卫生部逐步启动了临床路径、总额预付制等管理规定。作为护理人员，我们应该重视并积极探索配合新的医疗制度的管理模式。个案管理作为一种新型医疗管理模式，对医疗结局具有良好成效，是21世纪健康管理与服务的趋势。

作者：薛美琴张玲娟工作单位：上海市第二军医大学附属长海医院护理部