哮喘儿童治疗规范化管理研究

随着城市化进程的加快以及人们生活环境和生活方式的不断改变，过敏性哮喘的发病率日益增加。舌下特异性免疫治疗(sublingualimmunotherapy，SLIT)简称舌下脱敏，是可以阻断过敏性疾病自然进程的一种新型的免疫疗法[1-2]。但由于舌下脱敏的治疗时间一般是3~5年[3]，相对较长，起效的过程相对平缓，患者在家自行用药，以及对舌下脱敏了解不足等原因，患者容易出现治疗依从性差、疗程不足等情况，从而影响疗效，浪费医疗资源[4]。因此，探索提高患者SLIT依从性的方法具有重要的临床意义。本文旨在评估规范化管理对接受舌下脱敏治疗的过敏性哮喘患儿的依从性的影响，以构建良好的医患关系，更好地控制和管理过敏性疾病，提高治疗效果。现将结果报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料。选取2015年1月至2016年1月在海南省人民医院南沙门诊就诊并接受舌下脱敏治疗的240例尘螨致敏哮喘患儿作为研究对象。患儿年龄4~14岁，平均(9.37±2.72)岁，其中男性132例，女性108例，所有患儿均符合中华医学会儿科学分会呼吸学组2016年哮喘诊断标准；血清特异IgE过敏原检测粉尘螨阳性(≥3级)或皮肤点刺试验粉尘螨阳性(≥++)；所有患儿的一秒用力呼气容积(FEV1)、呼气峰流速(PEF)在预计值80%以上。按随机数表法分为对照组和干预组各120例。两组患儿的性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。1.2舌下脱敏治疗。采用粉尘螨滴剂(浙江我武生物科技股份有限公司，国药准字S20060012)对患者进行SLIT治疗。递增期第1、2、3周分别使用畅迪1号(蛋白浓度1μg/mL)、2号(蛋白浓度10μg/mL)、3号(蛋白浓度100μg/mL)作为递增剂量，均按1、2、3、4、6、8、10滴依次递增服用；从第4周开始服用滴剂4号(蛋白浓度333μg/mL)作为维持剂量长期服用，每次3滴。患者将滴剂滴于舌下，含服1~3min后吞咽，1次/d，服药后15min内不再饮水进食。1.3方法。1.3.1对照组该组患儿按照诊疗常规仅由门诊医师和分诊护士在首诊时按照说明书给予用药指导，以及交待SLIT费用等问题，并叮嘱其按期复诊。1.3.2干预组该组患儿参照国外SLIT治疗管理经验实施规范化管理。①患者教育：SLIT治疗前由医生及个案专科护士进行详细的患者教育。内容包括发放SLIT健康宣传册，介绍过敏性哮喘的性质、SLIT治疗的优势、总体费用、疗程、注意事项及可能出现的不耐受反应及处理方法等。②环境控制：注意维护环境清洁，对居室的所有地方都应定期洗尘，最好使用除螨吸尘器；将相对湿度降低到45%以下，天晴时将居室门窗打开通风，并晾晒床垫以保持干燥；勤换被褥，被褥衣物等要用55℃以上热水浸洗，或用防螨布包裹被褥、床垫、枕头等；将地毯换成木质地板，不用填充式家具；毛绒玩具不要放在床上，可将它放入密闭的塑料袋内冷冻来杀死尘螨，然后清洗干净；减少室内挂饰，厚重的窗帘换成较易清洗材质；切勿让宠物进入卧室；定期清洗空调滤网[5]。③建立患者档案：给每位患儿建立舌下脱敏档案，并发放粉尘螨滴剂(畅迪)脱敏治疗随诊卡片及日记卡。为避免遗漏用药，患儿及家属在每天服用完药后在日记卡的用药剂量时间表上打钩，并将用药情况登记在脱敏治疗随诊卡上，同时记录哮喘日记，如实记录每日患儿的哮喘症状及用药情况。④定期随访：负责SLIT治疗的专科护士则根据脱敏档案在治疗1、3、6、12个月时定期进行电话随访，回访内容包括患儿舌下滴剂使用情况、症状情况、不良反应等，并记录随访情况，督促其规范完成疗程。⑤健康教育讲座：科室定期举行患者健康教育讲座，对患儿遇到的共性问题集中进行解答。1.4观察指标。(1)两组患儿的脱落率及脱落原因，SLIT治疗而未满1年者视为脱落，记录脱落原因；(2)记录两组过敏性哮喘患儿在SLIT治疗期间哮喘急性发作的次数。1.5统计学方法。应用SPSS22.0统计软件进行数据分析，计数资料以例(%)表示，组间比较比较采用χ2检验，计量资料以均值±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患儿治疗依从性比较。对照组在1年SLIT治疗中有64例(53.33%)完全依从，而干预组有105例(87.50%)完成1年疗程，两组比较，干预组依从性显著高于对照组，差异具有显著统计学意义(χ2=33.62，P<0.01)。2.2两组患儿的脱落原因比较。对照组患儿中因病情好转、疗程太长、疗效不佳、不良反应、经济问题而脱落的例数分别是21例、12例、9例、7例、4例，干预组分别为3例、5例、3例、1例、2例。两组患儿仅在病情好转方面比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。2.3两组患儿用药观察期内累积哮喘急性发作次数比较。观察期内两组比较，干预组累积哮喘急性发作次数为(1.82±1.07)次，明显低于对照组的(2.76±1.09)次，差异有统计学意义(t=2.13，P<0.05)。

3讨论

患者管理在过敏性疾病的治疗中具有至关重要的作用。患者的知识和对治疗的预期可以一定程度上保证治疗的疗效[6]。研究表明，良好的患者教育可以改善过敏性疾病患者的生活质量评分[7]。虽然SLIT治疗具有安全、有效、经济、方便、患者可以在家中自行完成服药等优点，但这也减少了医患间的沟通交流，导致SLIT治疗缺乏长期系统的规范化管理，使得SLIT治疗的脱落率比较高。国外SLIT治疗第1年里，患者脱落率为6.7%[8]，而SLIT治疗3年后的脱落率为15%[9]；相比之下，国内的SLIT患者治疗第1年里的脱落率高达45.19%，患者教育和规范化管理可以将脱落率减少到18.25%[10]，但仍然远高于国外。因此，对接受SLIT治疗的患者进行患者教育和管理至关重要。崔珑等[11]对132例4~16岁变应性鼻炎患者进行为期6个月的SLIT依从性评价表明，电话随访组依从率为75.9%，保持适当的随访频率能显著提高患者SLIT依从性。本研究对240例接受SLIT治疗的过敏性哮喘患儿进行分组管理，干预组120例患儿进行规范化的患者管理和教育，对照组常规管理，经过1年的SLIT治疗，干预组的依从性(87.50%)要显著优于对照组(53.33%)(χ2=33.62，P<0.05)。因此加强患者管理(电话随访、患者教育等)可增强治疗的规范性和依从性。SLIT治疗过程中，导致两组患儿SLIT脱落的主要原因有病情好转、疗程太长、疗效不佳、不良反应、经济问题等。干预组各项影响因素的脱落例数均低于对照组，但仅病情好转这一原因两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，其他原因差异均无统计学意义(P>0.05)。SLIT治疗过程中配合相应的患者教育，可以提高患者依从性，优化治疗效果，减少不良反应的风险，构建良好的医患关系，更好地控制和管理过敏性疾病。避免接触过敏原也是哮喘防治的重要策略。在SLIT过程中由于不耐受导致的不良反应，也可能导致患儿中断或停药。SLIT治疗中的不良反应一般发生在剂量递增阶段，专科护士在SLIT治疗前将可能出现的不良反应及及处理措施提前告知患儿及家属，可以有效避免出现不良反应时的脱落，并通过一定频率的电话随访及时了解患儿用药情况，解决其不良反应问题。因此，SLIT治疗开始，专科护士介入，进行一对一的详细讲解，帮助患儿及患儿家属充分认识并接受脱敏治疗，建立详细患者档案，并在后期进行电话随访及患者讲座，可以提高哮喘患儿的依从性。

作者:邢琼波 陈实 李惠芳 陈冰 陈丽丽 单位:海南省人民医院南沙门诊