医保基金流失原因及危害

摘要：医疗保险作为我国社会保障的重要组成部分，是解决人民群众看不起病这一现实问题的重要抓手，但是当前医保基金流失问题较为严重，本文就非法套取医疗保险基金的常见手段及危害进行分析，目的是使医保基金得到更好利用。

关键词：医疗保险；医保基金；非法套取

由于人们的逐利心理以及一定程度上的市场失灵，一些不法分子将大众的“救命钱”视为眼中的“香饽饽”，极个别的医院和个人通过非法手段，将原本用于服务大众的医疗保险基金套取出来据为己有；第三方付费的模式使人们普遍对医疗保险基金的理解产生了巨大误区，认为医疗保险基金是人人享有的，从而使医患合谋骗保有了心理和现实基础。医疗保险基金的大量流失使医疗保险基金的保障作用大幅减弱，严重制约了我国基本公共服务均等化的进程。

一、我国现行医疗保险制度概况及国际比较

全民参保，就是要让每一个人在医疗保险的兜底作用下，享受公平、合理的医疗保障，这是当前我国医疗保险发展的宗旨，具有广泛性、强制性、共济性的特征。合理的医保制度体系，所有参保人员拥有的医疗保险质量与范围并不由收入的高低和支付能力的强弱来决定，而应当按照每个人不同的需求和能力来支付。不仅如此，在此基础上还应建立健全公平合理的筹资模式、高水平的风险分担机制，从而实现基本公共服务均等化以及个人治疗费用的分散，并能有所侧重地向生活困难者给予一定的政策倾斜。在我国，城乡居民医疗保险的主要受益人是农村居民以及城镇居民，他们收入较低，医疗负担相对较重，因此，国家通过个人缴纳和财政高额补贴的方式强制要求这部分居民参加医疗保险。根据福利经济学理论，为提高这部分群体的医疗保障水平，国家采取了干预市场的方式，从而实现社会资源的重新配置，进而使资源在富人与穷困居民之间转移，增进了社会整体福利，加快了基本公共服务均等化的进程。然而就目前而言，在顶层设计方面，我国医疗保险尚未建立起规范统一的监管平台，不同地区的医疗保险管理机构缺乏统一和协调，信息互通和共享的水平较低，没有形成完整的体制机制，对医疗保险基金的监管审核能力偏弱，骗取医保基金的现象大量存在。所谓骗保，指的是单位或个人以非法占有、非法使用、非法获取利益为目的，采取虚构事实、隐瞒真相、伪造证明材料或其他手段，导致或可能导致社会保险基金损失的行为。中华人民共和国审计署2017年1月24日的医疗保险基金审计结果表明，部分地区和单位医疗保险基金筹集不到位；部分地区医疗保险基金支出使用不够规范；制度衔接不到位和部分企业医疗保险基金封闭运行；部分定点机构和个人骗取套取医疗保险基金。其中骗取和套取医疗保险基金的问题尤为突出，从全国范围来看，有923家定点医疗机构以及零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算，也有少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金1007.11万元。审计数据暴露出来的问题，充分体现了在当前的制度背景之下，医疗保险基金监管还要综合施策，完善相关制度运行体系，强化监管硬约束，从源头上斩断骗保过程中医疗机构与患者之间利益的高度一致性，从而使医疗保险基金“财尽其用”，尽可能地使需要扶助的人受惠。从国际来看，大部分国家都没有建立起非常完善的医疗制度，例如，英国所实行的全民免费医疗导致公立医疗机构的效率非常低下，国家财政负担很重，医疗保险存在着逆向选择的问题；美国的商业医疗保险模式发展较快，但低收入人群受经济条件的约束而不能顺利参保；日本的社会医疗保险模式虽然取得了一定成效，但日本农村人口较少，社会医疗保险模式更容易实施。结合中国的具体国情，中国的医疗保险模式更类似于社会医疗保险模式，因而可以向德国和日本学习，发展中国的医疗保险制度。

二、非法套取医疗保险基金的常见手段及危害

（一）医院等医疗机构套取医疗保险基金的常见手段。医院等医疗机构是处在患者与医疗保险基金管理机构二者之间的中间方，是各项诊疗服务的直接提供者，也是医疗保险政策的具体执行者，在医疗保险基金使用和管理上起着至关重要的纽带作用。某种意义上来说，医院对医疗保险基金使用监管质量的好坏直接关系到基金平稳运行，也会制约和影响基本公共服务均等化的实现。常见手段1：挂床住院或将可门诊治疗的参保者收治住院在现行医疗保险政策框架下，参保者在门诊就医与住院发生的费用采取的报销方式和比例有着显著差异，门诊就医只能刷医疗保险卡，用的是个人账户里的资金；住院费用的报销使用的则是统筹基金，其报销比例远远高于门诊。这样一来，医院和患者出于尽可能多地套取医疗保险基金的动机，把原本门诊就能够医治的病例转入住院治疗，患者不需要真实地住院而只是办理住院手续并在此基础之上进行相关检查和治疗，并对一些实际没有发生的医疗项目进行编造和虚构，等到患者“出院”后，即可获得有医疗机构提供的完整报销手续，到相关医疗保险机构进行费用报销，审核人员根据患者提供的材料，无法判断出该患者是否真实患病并使用了清单中所列举的药品，接受了相关医疗检查，从而导致医疗保险基金的流失。常见手段2：过度诊疗和检查、过度用药，以及通过分解、更改处方等方式为参保者配药医保监管与支付制度二者之间存在着密切联系，监管是支付过程中不可或缺、不可替代的手段，然而在实行医保总额预付制度的基础之上，各地出现了一种看似矛盾的局面：一方面是限制医疗费用的虚高，另一方面则是不必要的诊疗、检查的存在，很大程度上违背了“因病施治，合理诊疗”的原则，而这其中带来的利益差价，就通过医保基金保销的方式，成为了医院等医疗机构的非法收入。根据国家相关政策规定，持有特殊病种卡的患者，可以通过医保统筹基金进行报销，然而在一些医院，医生在能够享受医保惠民政策的材料上随意造假，这就为套取国家医保基金打开了方便之门。这一非法收入的存在，使医院等医疗机构产生了套取医保基金的动机，按照常理，使用一般的国产药物就能有效治疗的简单病症，却在患者不知情的情况下为其开出价格昂贵但实则没有必要使用的昂贵药物，有些简单的病症却以为患者进行全面检查为理由，对其进行不必要的检查，导致医保基金的流失。（二）个人套取医疗保险基金的常见手段。常见手段1：使用虚假医疗费票据进行费用报销不少大中型医院门口，常常会有不法分子兜售报销所需要的全套材料，包括病历、用药清单、出院小结、转诊转院证明等，这些材料都是由专业人员通过各种高科技手段完成或是通过医院内部渠道获得，足以达到以假乱真的效果，医疗保险监管机构人员仅凭肉眼难以辨识其真伪性。因其手续完整等形式上的合法性，就使得通过低成本购买全套相关材料的患者可以使用这些资料，对实际上并不存在的虚构的医疗过程产生的“费用”进行报销，导致医疗保险基金的流失。常见手段2：同医院等医疗机构达成默契，将医疗保险卡交予机构，有机构进行违规使用某些医疗保险定点机构通过优厚的条件吸引参保人员前来就医，在象征性地收取一定数量的“住院费”之后，收缴其医疗保险卡并为其办理住院手续。在此期间，医疗机构提供优质的医疗保健服务以及各类检查，并供应一日三餐，通常以一个星期为周期，“出院”时将其入院之前缴纳的住院费全部退还。“住院”期间医疗机构通过盗刷参保人员医保卡的方式，虚构住院检查项目和用药情况，从而达到套取医疗保险基金的目的。参保人员在不花费任何费用的情况下，就在医院住了一个星期，这就可以看作是患者与医疗机构之间达成的一种默契，由此导致的医疗保险基金流失是巨大的。（三）医疗保险基金流失带来的危害。医疗保险基金不是唐僧肉，对于真正需要基金进行保障的患者及其家庭而言，医疗保险是一张避免因病致贫的安全网，如果让套取医疗保险基金的蛀虫把这张保基本的安全网窟窿越啃越大，医疗保险政策就将失去存在的价值和意义，对社会的公平正义造成极大的腐蚀，兑现基本公共服务均等化的目标也会因此成为一句空话。作为存量的医疗保险统筹基金，其数量的有限性势必要求它的每一笔支出对参保人起到切实有效的保障作用。然而现实中套取医疗保险基金的人往往都是“健康人”，这样就使医疗保险基金流失到了本不该予以保障支付的人手中，使得统筹基金的数额大幅度下降，增加了国家财政的负担，所造成的“富者愈富，穷者愈穷”的“马太效应”，进一步加剧了社会不公平，严重制约了基本公共服务均等化的进程。当前，医保基金流失问题已经成为社会保障领域亟须解决的突出问题，这一问题能否得到合理有效的解决，关系着全体社会成员对公共服务的享有和全面建成小康社会发展目标的顺利实现。因此，需要政府、医疗机构和个人分别从各自的层面出发，逐步消除导致医保基金流失的体制机制障碍，实现医保基金的有效运行和合理使用。

参考文献:

[1]陈雨.论医院骗取医疗保险基金行为的定性[D].重庆：西南政法大学，2015.

[2]高洁.我国城乡基本公共服务均等化问题研究[D].长春：东北师范大学，2017.

[3]李玲.基于“新常态”下完善医保基金监管的对策和建议[J].现代经济信息，2017(15).

作者:熊丁 单位:江西财经大学财税与公共管理学院