城镇居民基本医疗保险探讨

摘要：随着我国的经济不断发展，各项社会保障制度也有了改进，为了更好地保障城镇居民的基本利益，我国的政府必须不断地对社会保障制度进行完善，才能保证我国的社会稳定，城镇居民能够没有后顾之忧地进行工作和生活，医疗保险是一项重要的保险类型，能够在很大的程度上减轻疾病带给城镇居民的经济压力，本文对我国的城镇居民的医疗保险现状进行分析。

关键词：城镇居民；医疗保险；基金管理

国家通过立法的方式为医疗保险提供了法律支持，采取强制的手段督促用人企业以及员工个人定期缴纳医疗保险的费用，一旦医疗保险的缴纳人出现了负伤、疾病、生育等情况时，不需独自支撑所有的医疗费用，而是将这笔费用分成三份，分别由个人、企业以及国家三方力量共同支付，以此来减轻企业以及个人的经济负担。我国的基本医疗保险制度虽然已经发展了很长的时间，但是由于各种影响因素，使得医疗保险制度的建立仍旧处于初期发展阶段，本文对基本医疗保险的具体落实情况进行分析。

1商业保险参与基本医疗保险带来的影响

我国的医疗保险的基本制度改革活动从二十世纪末就已经开展了，发展到现在，有了许多新的发展，商业保险参与基本医疗保险的建设工作中就是一个重大举措，我国城镇居民过去使用的医疗保险中，一般是由以家庭或者个人为单位进行支付再加上政府的资金补助作为资金来源，但是在经济发展速度极快的现代社会，经办医保基金的机构已经呈现出了多种形式，其中商业保险公司是一个具有多方面优势的经办机构，其精算技术领先、还具有专业的保险人员、优质的服务性网络以及对于风险的现代管理模式都是商业保险公司胜出其他基金经办机构的原因。因此现代的基本医疗保险的经办组织不再单一，而是由商业保险公司、卫生部门以及政府的相关部门合作，共同对城镇居民的医疗保险进行管理和运营，以此减少运行医疗保险制度需要的成本。商业保险公司参与到城镇居民的医疗保险的管理工作的主要方法，和其将我国的新型农村作为合作对象进行办理的的医疗保险的方法相似，可以将征缴、管理以及检查三项工作分离进行，征缴医疗保险的基金的工作由政府的相关部门来进行；城镇居民的医疗费用报销工作由作为经办组织机构的保险公司来进行，最后一方面的规范、指导以及监督医疗机构的工作由我国的卫生部门来负责。通过这种分别管理的工作方式，可以保证我国的基本医疗保险的相关工作能够有效地顺利进行。商业保险公司在进行管理医疗保险时主要通过三种方法：首先是管理基金型，这种方法对于商业保险公司是十分有利的，这正体现了政府与商业保险公司进行合作的优势，政府将运作以及管理医疗保险的工作委托给商业保险公司，商业保险公司在正常的管理工作之后，可以向政府收取管理费用，之所以说这种方法有利于商业保险公司主要是由于，在这种运作方式之下，政府承担所有的未知风险，商业保险公司则非常安全，但是同样地，商业保险公司也会对医疗保险管理工作产生懈怠心理，使保险管理工作出现漏洞。另外一种商业保险公司参与医疗保险管理工作的方法是签订保险合同，签订合同这种行为是符合市场运作的基本方式的，政府将社会补贴以及个人家庭缴纳的费用为参保的费用，和商业保险公司的合作方式主要通过签订商业性的合同来进行，这种方法的特点与第一种方法不同，因为承担风险的主体变为商业保险公司，虽然可以有效地促使商业保险公司重视起对于医疗保险的管理工作，但是我国的商业保险公司发展的时间比较短，还不具备承担全部风险的能力，其能够运用的数据还没达到准确预测不同的疾病发生的概率，使得其保险产品的设计工作难以进行得很顺利。第三种混合型。这是一种风险共担方式，是第一种和第二种模式的综合。这种模式主要是在保险合同型的基础上，商业保险公司运作和管理医疗保险基金。基金运营的盈利和风险由保险公司和政府共担。具体而言，保险合同可以规定一个有限的盈亏区间，保险公司在该区间内盈亏自负。超出该盈亏区间，风险由政府承担，盈利结转人下一年度的医疗保险基金。这种模式可以调动保险公司和政府两方面的积极性，主动有效地监督管理基金的运营。缺点是保险公司仍然承担了较大的风险，特别是现在缺乏医疗保险有关基础数据的情况下。另外，如何平衡保险公司和政府各自应承担的风险比例也是较为棘手的问题。

2医院对于基本医疗保险的影响

毋庸讳言，“看病难、看病贵、医患关系紧张”成为现在社会各界普遍关注的问题，有不少文献指出医院行为是问题的关键。切实解决城乡居民看病负担重，因病致贫返贫的问题也成为现在进行的医疗体制改革的主要目的之一。城镇基本医疗保险“低水平起步”的基本原则决定了医疗保险基金的总量是有限的，如何尽可能高效率地利用有限的医疗保险基金非常关键。高效率地利用医疗保险基金不仅需要基金经办管理方的高效运营，还需要通过各种方式降低医院的收费标准。医疗保费的支付主要有后付制、预付制和混合制三种。后付制较为常见，是指保险公司作为付费第三方事后根据患者的实际发生的医疗支出同医院结算。预付制是无论医疗的实际费用是多少，保险公司给医院的支付是固定的。混合制实际上是前两种方式的结合。目前我国保费的支付主要采用的是第一种方式，而国外很多国家则是采用第二种方式。后付制的优点是对于患者来说较为方便，但是不利于医疗费用的控制，在这种情况下医生有开大处方的激励。预付制的优点是完全锁定了风险，但是医院可能会因此挑病人或是不肯用好药，这对患者的福利有负面影响。在我国的医疗体制中，公立医院是事实上的垄断者，从某种程度上讲，医院的垄断可能比医患之间信息不对称所造成的医疗体系资源配置的扭曲，还要严重。如果我们坚持方办医的思路，鼓励各种资金参与医院的建立，切实打破医疗体系的垄断，那么可以预期医疗费用的飞涨将得到一定程度的遏制。一旦医疗费用稳定在比较低的水平上，即使是有限盘子的城镇居民医疗保险基金也可以对城镇居民起到较高水平的保障作用。

3结论

为了使我国的城镇居民拥有更好的医疗保险服务，我国的政府、商业保险公司以及卫生组织应当针对我国社会的现状，改变合作模式，不仅要加强对于商业保险公司的监督与约束力度，还要不断地优化医院体系，解决医院体系对于城镇居民治疗疾病的不良影响，提升我国城镇居民的生活质量，相关的改革工作必须持续性进行。

作者:丁德鑫 单位:黑龙江省巨浪牧场社会保险事业管理局

参考文献

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[3]彭高建.对基本医疗保险立法问题的几点思考[J].中国医疗保险，2012（9）.