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医院医疗保险管理中的问题与对策

摘要:随着社会的发展,我国医疗保险制度不断完善,医疗保险实现了从城镇到乡村的全覆盖,在解决人民群众看病难、看病贵等方面发挥了重要的作用。但是现阶段医院医疗保险管理还存在一些问题,制约了医疗保险机构保险管理发展。文章根据医院医疗保险管理中存在的问题,为如何更好的实现医院医疗保险管理发展进行策略分析。

关键词:保险管理;医院医疗;问题;对策

在医疗事业的深化改革发展下,医疗保障制度得到进一步推进发展,覆盖面逐渐扩大,对人们的基本利益进行了维护,促进了对有限医疗保险资金的有效利用,并成为我国现阶段医疗保险管理工作的重点内容。但是在医疗保险制度制定的过程中出现了一些制约的因素,需要引起有关人员的注意。

一、我国现阶段医院医疗保险管理存在的问题

(一)医疗保险管理机构不完善

医药卫生体制改革发展落后于医疗保险体制改革发展,医疗保险管理机构采用的是收支平衡、总量控制的管理手段,具体来说医院根据医疗保险改革标准要求为患者提供更为完善的医疗服务,但是在实际操作中因医保资金有限,无法支付医院的医疗费用,导致医院在为患者提供服务的时候,受到资金的限制,无法充分满足患者的就医需要。另外,医院遇到的参保患者类型较多,包括城镇职工、学生医保、工伤保险、生育保险等多种类型的医疗保险,不同医疗保险对应不同的需求,在具体的操作执行上存在很多困难,不利于医院医保工作的顺利开展。

(二)医院医保基金的有限性和医疗保险服务无限性之间的矛盾

医疗服务是一种主动和被动结合的医疗消费模式,具有无限性的特点,但是受医院医保资金限制的影响,在政府资金投入不足的情况下,无法为参保人员提供完善化的医疗保险服务。另外,在医保制度的深化发展下,医疗患者能够自己选择所需要就医的医院,具有很强的流动性,和医保固定化的量化指标之间存在冲突。

(三)医保政策普及性不够

医疗保险工作开展的质量对医院医疗事业的发展具有重要影响意义,需要医院医保管理工作人员加强对医保政策的普及和宣传,提升医保在社会上的影响力,从而进一步促进医保政策制度的贯彻落实。但是在医疗保险制度的不断改革下,政府和社会保险部门相应出台了更多的医疗保险政策,加大了医疗保险工作的难度。复杂化的工作影响,新医疗保险政策也无法得到有效的宣传。

(四)医疗保险管理信息系统不完善

在社会信息技术的不断发展下,信息系统在医疗保险管理工作中发挥了重要的作用,通过完善医疗保险信息系统,能够减少医疗保险工作不必要的麻烦。但是实际情况是,很多医院医疗保险管理信息系统不完善,医疗保险办公室无法对医疗保险行为进行及时的监控,做不到事中监控、事后监管工作。一些具有医疗保险待遇的人由于缺乏对医疗保险管理工作的正确认识,导致其难以及时享受到医疗保险待遇。

二、完善医疗保险管理的策略

(一)加强对医疗保险管理工作的清醒认识

医疗保险制度在实行之后,医院医疗保险管理工作涉及到医院、参保人员、医疗保险组织的共同利益。为了促进医疗保险管理工作的顺利开展,需要有关人员加强对医患人群、对医疗保险管理要求的了解,根据医院医务人员医疗管理面临的困境,及时找到解决困境的策略。另外,针对医疗保险制度实施之后,医院内外部经营发展环境的变化,需要参保患者进一步提升自己的维权理念和消费意识,医院也要重新布置自己的医疗保险管理战略,积极转变思想观念,提升医护人员的服务意识。

(二)完善医疗保险制度管理机制

第一,完善医院医疗保险管理组织机构。医院医疗保险制度要更加规范、有序,实现对医疗保险各项工作的明确分工,根据不同工作职责对不同人员加强监督管理。医院医疗保险办公室需要加强学习各项医疗保险政策制度,保证及时解答患者咨询各项政策。同时还需要在医院内部全面落实医疗保险制度管理机制,调动社会各种积极力量完善医院医疗保险制度体系。第二,完善医院医疗保险各项规章制度,提升医院医疗保险制度的服务性。医院医疗保险制度的制定需要实现定点医疗管理和传统医疗管理服务的结合,构建高效的医院医疗保险服务管理模式。

(三)加强对医院医疗保险的政策宣传

第一,加强对医院医疗保险最新动态的掌握。医院医疗保险办公室需要将最新出台的医疗保险政策及时向院领导汇报,组织相关科室,结合医院发展实际制定出适合医院建设发展的医院医疗保险管理制度,优化医疗保险管理流程,保证每一名参保人员都能享受到自己的基本权益。第二,提升医院医务人员对医疗保险政策的重视。医院需要提升医院医务人员对医疗保险制度的重视,在最大限度上减少医疗保险拒付现象的出现。在条件允许的情况下,可以每年举办医疗保险政策、医疗保险拒付常见问题分析,从而更好的促进医疗保险事业建设发展。第三,开展医院医疗保险培训。加强对医院全体工作人员的医疗保险政策讲座,对医院全体人员开展全方位的医疗保险政策培训。

(四)建立完善化的医院医疗保险信息系统

医院医疗保险管理部门需要加强对数字化、信息化管理工作的重视,医疗保险管理部门根据医院发展的实际情况加强对持卡就医政策、及时结算业务的推行。同时,还可以借助信息技术简化医疗保险管理工作,提升医疗保险管理工作的效率,满足更多参保人员的需求,促进医院医疗保险事业更好的发展。三、结束语综上所述,在医疗改革的深化发展下,对医院医疗保险管理工作进行调整是十分必要的,需要引起有关人员的高度重视。在医院发展的过程中,需要有关人员根据自身发展实际情况优化医疗保险管理工作,提升医疗保险工作的管理水平。

作者:张国敏 单位:青州市眼科医院

参考文献:

[1]李中凯,姚晓叶,潘雯,廖原.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志,2015,02:93-95

[2]尹维红.论我国医疗保险基金财务管理中的问题与对策[J].中小企业管理与科技(上旬刊),2011,02:107

[3]包岗,马洪升.医院执行医疗保险制度中存在的问题与对策[J].江苏卫生事业管理,2011,04:33-34

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