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医院医疗保险管理工作重要环节分析

摘要:随着我国改革开放的日益深入,医疗保险机构的管理工作也就受到更多的关注与重视。在本文中,笔者首先介绍了医院医疗保险管理工作中存在的问题,而后对医院医疗保险管理工作的重要环节进行了探讨。这对于未来医院医疗保险工作的开展意义重大。

关键词:医疗保险;问题;重要环节

作为医院管理工作的重要组成部分,医疗保险管理工作的到位与否对于良好医患关系的构建、医院工作的顺利开展都具有十分重要的意义。随着我国社会主义市场经济的不断发展和医保改革深入发展,医疗保险管理工作中的问题也逐渐显现出来。在本论文中,笔者将结合本单位的工作实践,分析当前医疗保险管理工作中存在的问题,并对医疗保险管理工作中的重要环节进行探讨。

一、医院医疗保险管理工作中存在的问题

与其他国家相比,我国的医疗保险管理工作的起步时间较晚,各方面发展并不成熟,医疗保险管理的难度也相对较大。医疗保险管理工作的目的主要是为了保障医疗保险基金的合理利用,从而使得广大参保人员都能享受更为便捷的服务,也进一步提高医院的经济效益。就本单位的工作实践来说,医保管理工作中仍然存在如下问题:第一,实名制就医方面仍然存在较多的漏洞。医保的应用使得很多患者解除了后顾之忧,部分患者为了获取医保基金,违反医保政策过度检查、过度治疗,通过医院挂名等形式来套取保险基金,另外还存在“一人持卡,全家免费医疗”的现象。为了获得更多患者的信任,医院也愿意为这些患者服务,造成了过度医疗现象。第二,分解住院费用。为了避免超次均费用,部分医院将那些未完成治疗的患者的费用进行结算,并人为地将住院费用分解为两、三次住院费用,并让患者通过门诊来缴纳部分自费药品,既损坏了参保患者的利益,也增加了患者的负担。第三,医院没有限制具体的用药。我国《基本医疗保险药品名录》中规定很多药品必须限定使用。但是,个别医生并没有注意哪些药品为医保内用药,哪些为医保外用药,只是从病情出发开具药品,也使得医患矛盾进一步激化。第四,参保人员对当前我国的医保政策并不清楚。由于患者对于医保政策的理解不够清晰,也不懂得具体的报销流程、报销比例等,很容易产生医疗纠纷。第五,医院信息化建设滞后。目前来说,医院的信息化水平还相对较低,整体性能不高;而现有的系统并不能为医保质量控制工作提供数据支持,使得医院的医疗保险管理工作效率偏低。总之,当前我国部分医院的医疗保险管理工作中仍然存在较多问题,制约着医院的顺利运行。

二、医院医疗保险管理工作中的重要环节分析

医疗保险管理工作的开展涉及到多个环节、多种利益关系,需要多方面的配合与努力。医疗保险管理工作的开展与医疗保险组织机构、医疗保险运行管理办法、医疗资金的合理使用等环节是密不可分的。第一,要建立健全医疗保险组织机构。医院要成立和完善医疗保险管理科室,提高管理人员的素质,从而抓好医疗保险治疗管理工作,并努力协调政府、医院医疗保险机构以及参保人员之间的关系,保证医院医疗保险工作的顺利开展。要完善医院的信息系统,实现医疗机构与医保部门的联动,保证医保数据的真实有效;要做好对数据信息的监工工作,方便医务人员的操作。另外,政府必须努力完善相关政策,监督医疗保险活动的开展;要努力完善个人就医信息,确保“一人一卡”,合理使用。第二,要完善医保保险管理运行管理考核办法,对参保病人从办理住院到康复出院的每一个环节都进行明确规定。要对医疗保险管理工作进行定期检查与抽查,核实有无冒名顶替现象、有无分解住院现象等。对于那些存在违规现象的工作人员要在每月进行点名通报批评,并根据考核奖惩机制进行严肃处理。第三,科学使用医疗保险资金,控制不合理的支出。要坚持收支平衡的原则,控制各种医疗费用的支出,从而保证档期收支平衡,并为参保人员提供更为良好的服务,实现资源的有效利用。要建立合理的医疗保险业务管理监督考核体系,定期对相关指标进行统计与分析,从而合理分配医疗保险资金。要定期抽查临床科室、保险报销科室,做好各个环节的对接工作,对高费用科室进行重点考核与跟踪。第四,要加强与医保经办机构的协助工作,加强与医保机构的沟通,实现双方良性互动,从而获得更多的帮助与支持。要合理把握住院标准,核实参保患者的身份,做好后续跟踪核实工作。要认真核实医保住院病历,审核患者的适用症用药,并履行告知制度。第四,要努力提高诊疗医师的费用意识,对医疗费用进行动态监测,包括急诊费用、次均住院费用、床日费用等。要建立健全医院医疗保险的沟通机制,在沟通与交流过程中,政府可以了解医院的收费情况,并提出合理的解决措施;患者也能从中了解医院目前的医保政策,熟悉医疗保险报销的具体过程。在沟通过程,政府、患者以及医院之间能够实现相互理解,从而保证医院医疗保险管理工作的顺利开展。除了上述几个方面之外,医院还要积极组织多种形式的医保政策宣传与培训工作,让所有的工作人员都能够了解医疗保险管理工作的要点及关键环节,从而自觉地做好医疗保险管理工作。

三、总结

医疗保险管理工作水平的高低关系医院的工作的顺利开展,关系参保人员的利益。政府要重视医院医疗保险管理工作的开展,为其提供良好的政策支持;医院要转变思想,贯彻和落实正确的管理工作办法,严格把握各个工作环节,保证所有工作都落到实处;参保人员要深入了解医疗保险的相关内容,从而维护自己的合法权益。在各方的共同努力与配合之下,我国医院医疗保险管理工作水平一定会进一步提高。

作者:高博 单位:北京市石景山区中医医院

参考文献:

[1]吴旭东,宫明.军队医院基本医疗保险管理工作应重点把握的几个关系[J].实用医药杂志,2012(11).

[2]荣惠英,汪华彪,张燕.三级医院医疗保险管理现状的调查与分析[J].中国医疗保险,2011(11).

[3]袁丽萍,丁云,罗石梅.浅析新形势下医院医保管理工作的重要性[J].现代医院管理,2010(7).

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