新医改下医疗保险费用控制机制研究

摘要：随着经济的快速发展和社会的不断进步，我国于1998年开始建立了城镇职工基本医疗保险制度，在2003年建立了新型农村合作医疗制度，2007年建立了城镇居民基本医疗保险，这样我国的绝大多数人口都纳入到了医保制度的范畴。但与此同时，医疗保险费用近年来逐步增长，已成为困扰政府社保机构、医院的重大问题，因此有必要对新医改背景下的医疗保险费用控制机制进行研究。本文主要从医疗保险费用及医疗费用控制的相关概念入手，反洗我国医疗保险费用控制方面存在的问题及原因，并针对此提出医疗机构控制医疗保险费用的措施。

关键词：医疗保险；费用；控制

一、医疗保险费用及医药费用控制的相关概念

广义上，医疗保险费用指的是参保人因为发生疾病而发生的所有医疗费用总和，其中医疗保险补偿的部分和个人自付及部分用人单位补偿的都包括在内。医疗保险费用的构成可以从医疗服务提供方资源占用和资源耗费的角度进行分析，其中供方医疗保险费用主要由医疗人力成本、医疗物质成本、医疗技术成本、医药成本、管理成本和声誉成本组成，需方医疗保险费用主要由门诊挂号费、住院费、手术费、检查费、化验费、治疗费和抢救费等部分组成。医疗保险费用的控制作为医疗保险费用支出管理的重要手段，主要通过计算机等先进技术或载体工具来有效监督和调控参保人员发生的医保费用，从而使医疗保险的目的真正实现。医疗保险费用的控制具有公平性、平衡性和科学性的特点。公平性是指在同一统筹区内所有的参保人员都能公平地获得医疗保障，定点医疗单位也要坚持公平的原则为就医人员提供优质的基本医疗服务；平衡性是指针对医疗保险基金支付的合理性和有效性要采取一种平衡的调控措施，从而促进医疗卫生事业长远发展；科学性是指医疗保险费用的控制要实行科学的管理手段，可以使用计算机等先进技术对医疗保险费用进行科学管理与控制。

二、医疗保险费用不断增长的原因

1.定点医院内部机制问题

我国自从实行新医改以后，尽管医疗保险基金的收入呈增长趋势，但支出的增长速度远比收入的增速高。究其原因，主要是医疗保险制度在实施的过程中出现了问题。很多定点医院为了谋取私利，采用虚假记账或伪造病历等方式来套取财政拨款，还有一些部门为参保人员不能报销或不在报销范围的项目暗箱操作，使得这些费用报销。在很多定点医院和药店存在着“两头通吃”的现象，不仅骗取了社会医疗保险基金，浪费了国家的资金，还收取医疗药品的费用，使百姓的负担加重。

2.医疗保险费用控制意识较低

当前，我国的医疗保险制度没有限制被保险人的就医行为，也就是他们有选择医疗机构和医疗方式的权力。被保险人选择医疗机构，首先想到的就是大医院，认为大医院竞争激烈，服务质量好，花费少。但实际上并非如此，很多大型医院为了提高自身实力，不断购买先进设备，为患者提供豪华服务，导致医院的支出大大增加。一般而言，患者对医疗费用的变动并不是很敏感，相反对服务的态度和质量非常在乎，这样大型医院由于自身具备高服务质量的优势而获得患者的青睐，患者也就出现非理性的就医行为，小病会当大病治，对医疗保险费用的控制意识非常薄弱，最终导致医疗保险费用的不断增加。

3.缺乏有效的监督机制

从当前我国社保管理体制看，对医疗保险制度贯彻实施的监督主要是通过和医疗保险定点服务机构签订医疗服务协议，而他们之间只是契约关系，不存在上下级的管理与被管理关系，这就导致社会保险管理部门不能充分监督医疗机构的行为，而医疗保险经办机构往往由于自身条件的限制也很难发挥有效的监督作用，这样对医疗保险费用的控制就会更难。

三、医疗机构控制医疗保险费用的措施

1.对医疗保险费用实行动态监测并及时监控

当前医疗保险机构对医疗机构采用“总量控制，超额分担”的基金管理模式，医疗机构要想可持续发展，必需要有效控制医疗保险费用，有效控制医疗保险费用就要制定有效的管理办法和奖惩机制。可以根据每个科室的具体情况，制定合适的医疗费用控制指标，并定期对其分析，如果发现问题要及时通报。此外，还要建立有效的考评奖惩机制，对于高费用的科室要严加管理，对于那些诊断不合理或用量过度的行为要给予惩罚，而对科学控制医疗保险费用同时又提供高服务质量的科室部门，可以给予适当奖励，以此提高医疗人员医疗保险费用控制的意识。

2.实行成本核算，不断降低成本

医院只有对医疗成本进行合理控制才能有效控制医疗保险费用的增加，进行成本核算就是通过实行严格的经济核算，不断节约开支，从而实现自我发展。医院在今后的工作中可以通过合理搭配使用基本药物、减少重复检查和提高床位使用率等措施来有效控制医疗成本。此外，对于环节中的管理，要不断缩短科室检查预约时间、手术前后的住院时间也要进行控制，这一方面能降低患者的人均住院费用，而且也能降低医疗保险费用的支出，最终实现医疗保险费用的有效控制。

作者:李竞鸿 单位:湖北省十堰市太和医院

参考文献：

[1]杨云雁.新医改背景下医疗保险费用控制机制研究[D].成都:西南财经大学,2013.

[2]马蔚姝.医疗保险费用控制的制衡机制研究[D].天津:天津大学,2010.

[3]徐静.中国医疗保险费用控制的政府行为研究[D].焦作:河南理工大学,2010.

[4]沙迪.社会医疗保险费用控制机制研究[D].贵阳:贵州大学,2009.

[5]彭曼丽.新医改视角下医疗保险费用的增长及控制研究——以安徽省为例[J].重庆科技学院学报(社会科学版),2013(6):112-114.