医疗险电子病案应用及管理

随着医疗保险制度的不断改革和深化,社会保险、新型农村合作医疗覆盖全国95%左右的人口,参保人员在住院患者中所占比例逐年上升,医疗保险主管部门对定点医院的监管力度、影响程度进一步提高。病案信息是医疗过程的记录,是医疗保险审核支付费用的原始凭证[1]。充分利用病案信息电子化建设,提高了医院医疗保险管理工作的水平,实践证明,是一种行之有效的管理办法。

1病案首页电子信息应用

病案首页历来是病案管理的重中之重[2],病案首页存储和传输的电子化,对医疗保险管理的意义非常重大。病案首页显示的患者个人身份信息,为准确核实人、证相符提供了客观依据。入院诊断、出院诊断、其他诊断可确定患者是否属于医疗保险统筹范围,可为医疗保险费用审核人员提供可靠依据,同时方便患者出院后办理门诊慢性大病申请。ICD-10编码准确性与诊断名称填写的规范性密切相关,并为单病种费用管理、疾病诊断相关分类等医疗保险费用支付提供客观依据[3]。

2医疗环节的医疗保险质控

规范入院登记手续,双重标识患者身份。《入院登记表》上,要求必须填写患者身份证号,以此作为重点标识,避免因姓名标识中出现的同音异体字造成的误解。在为患者办理医疗保险入院登记时,设置扫描仪,扫描医疗保险证、将患者照片传输到病区工作站,由医师对照是否人、证相符,并将情况发回到医院医疗保险办,符合条件的人员,在住院信息系统上标识患者的医疗保险类别,住院期内,医疗保险患者的头像显示在医生和护士工作站,以便随时核查。标识院内药品、诊疗项目医疗保险类别,控制自费项目使用。通过药品、诊疗项目收费字典,将每一条收费项目都标注了医疗保险类别。在电子病案医嘱系统中,医师开具的每一条医嘱、记录的每一条费用,在用户界面都可显示医疗保险类别,有利于医师在病情允许的情况下,尽量选择目录内项目。《2010版医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》[4]中,乙类限病种用药品种繁多,给医生选择用药造成很大障碍。为破解这一难题,我们将《药品目录》中适应症规定明确,不能起主要治疗作用,药品价格较高、注射剂型的品种挑选出来,在药品名称上标识“申报”类别,要求医师使用时慎重选择,患者使用后系统自动取出《限病种用药申报表》,病情确实需要的,由医师在申报表上注明相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据,才可纳入医疗保险统筹范围。以医嘱为关键质控点,自动规范医疗行为。随着电子信息系统的不断发展与完善,电子病案系统融合了实验室、影像、手术信息,为最自动化控制提供了可行性。医疗保险要求,医嘱、收费、治疗、报告单一致,否则,认定为不合理收费项目。为此,设置医嘱为医疗项目收费的前提,无医嘱的治疗无法记录费用。为避免报告单缺失的现象,电子病历系统可以直接阅读和打印各种检查结果,未经打印的病案,无法完成科室一级病历质控。医疗保险与电子病案信息系统的嵌合应用,强化了医疗环节的控制,提高了自动化控制能力,使医生从繁杂的工作状态下解脱出来,较好的避免了医疗保险违规现象的发生,为医护人员做好医疗保险管理工作增强了信心。

3简化程序并提高效率

充分利用电子病案数据信息,通过交叉检索,设计各种医疗保险表格设置在医生工作站,供医生需要时直接调取打印,既减轻了医务人员医疗文书处理工作的负担,又减轻了往日患者往返取表的劳苦。缩短医疗保险患者出院后即时结算的时间。充分利用电子病案信息数据,患者出院时,医生在出院医嘱上标示明日出院,同时标示出院带药、健康教育等,医疗保险审核部门收到出院信息后,审核医疗费用,在次日患者办理出院手续时,可以直接即时结算,使医疗保险患者出院后结算的时间缩短了3天。实施全院信息系统,全程动态监控[5]。医疗过程的原始信息数据可以及时采集和处理,医疗保险审核人员可以在医疗环节中监督控制。如检查治疗项目是否为患者病情诊断治疗必需、又符合医保目录要求的项目、高值耗材使用情况、收费是否合理等情况的动态监控,有助于改进医院管理和医疗费用的控制。

医疗保险、新农合是社会保障的重要组成部分,对提高人民群众对政府满意度,建设和谐社会具有重要意义,因此做好医疗保险、新农合管理工作是医院的重要责任。由于我国医疗保险制度起步晚,医院医疗保险信息管理以宣传、教育、事后监督考核为主。充分利用电子病案信息,变事后监督为事前、事中监督,提高了医疗保险的管理效率。随着医疗保险制度的不断发展,医疗保险信息、医疗信息共享将是医院医疗保险信息的发展方向。医疗保险付费制度改革,如单病种付费、DRGs付费、总量控制付费等,对医院电子病案信息提出了更高的要求,在简化工作程序,规范医疗行为的同时,如何利用临床路径、格式病历、成本核算等工具控制医疗费用的过快增长,调整医疗收费结构,需要医院管理人员在实践中不断探索。