行政赔偿调解书（一审行政赔偿案件用）

××××人民法院

行政赔偿调解书

（××××）×行初字第××号

原告……（写明起诉人的姓名或名称等基本情况）。

被告……（写明被诉的行政机关名称和所在地址）。

第三人……（写明姓名或名称等基本情况）。

（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审行政判决书样式

相同。）

案由：……。

……（简要写明当事人的诉讼请求和案件的事实）。

经本院调解，双方当事人自愿达成如下协议：

……（写明协议的内容）。

……（写明诉讼费用的负担）。

上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

审判长×××

审判员×××

审判员×××

××××年××月××日

（院印）

本件与原本核对无异

书记员×××