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刑事附带民事诉状

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原告人:(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式)

被告人:(同上)

案由:(罪名、赔偿)

诉讼请求:

1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任

2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。

事实和理由:

·····(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等,并根据法律和法规,列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。)

证据和证据来源,证人姓名和住址:

此致

ΧΧ人民法院

附:本诉状副本份

附带民事诉讼原告人:

年月日

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