城镇职工医保调整工作措施

各乡镇人民政府、街道办事处，县政府各部门，各有关单位：

为进一步完善我县城镇职工基本医疗保险制度，提高医疗保险统筹层次，增强医疗保险基金的互助共济能力。根据《市人民政府办公厅关于加快实行城镇职工医疗保险市级统筹的意见》（渝办发〔〕324号）和《市人民政府办公厅关于印发市城镇职工医疗保险市级统筹办法和市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）等文件精神，为推动我县医疗保险市级统筹工作顺利开展，结合我县实际，经县政府研究，现将我县城镇职工基本医疗保险相关政策调整事项通知如下:

一、城镇职工医疗保险征缴政策的调整

（一）医疗保险基金缴费基数

党政机关、社会团体（含参公管理的事业单位）以职务工资加级别工资为缴费基数；事业单位以岗位工资加薪级工资为缴费基数；企业以企业职工工资总额为缴费基数。职工个人缴费基数超过上年度全市职工平均工资600%的，按600%计算；低于上年度全市职工平均工资40%的，按40%计算；机关事业单位人员参加基本医疗保险缴费基数低于全市职工月平均工资60%的，按60%计算。

（二）基本医疗保险基金缴费比例

城镇职工基本医疗保险单位缴费比例调整为缴费基数的8%（不含退休人员）；退休人员占在职职工比例超过70%的参保单位，由参保单位按本单位在职职工人均缴费基数的8%，按月为超过在职职工人数70%以上的退休人员缴纳基本医疗保险费；在职职工个人缴纳基本医疗保险费的缴费比例为缴费基数的2%。

（三）大额医疗互助基金缴费标准

大额医疗互助基金缴费标准调整为：个人每月缴费2元，用人单位按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳（其中：在职职工按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳，退休人员按参保单位基本医疗保险人均缴费基数的1%缴纳）。

（四）医疗保险缴费方式

1.用人单位和职工每月10日前向县地方税务局缴纳医疗保险费。职工个人应缴的医疗保险费，由用人单位在发放工资时代为扣缴。

2.大额医疗费互助基金由县地方税务局在征收医疗保险费时一并征收。职工个人缴纳由用人单位在发放工资时代为扣缴。实行养老金社会化发放的退休人员个人缴费，由社保机构在发放基本养老金时代为扣缴；其他退休人员由所在单位发放养老金时代为扣缴。

3.用人单位未按规定缴纳和代为扣缴基本医疗保险费的，按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定处理。

二、医疗保险待遇的调整

（一）住院报销比例

参保人员符合医疗保险支付规定的住院医疗费，在起付标准以上至支付限额以下的部分，由统筹基金按在职职工85%、退休人员95%的比例支付，其余部分自付；在支付限额以上的部分，由大额医疗费互助基金按规定支付。

（二）特殊疾病门诊报销比例

1.纳入医疗保险统筹基金支付门诊医疗费用的特殊疾病，必须符合《市基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断准入标准》。

2.特殊疾病门诊医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金支付的比例是：癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的排异药物治疗费用按90%支付；其他特殊疾病按80%支付。特殊疾病门诊最高封顶线为53.2万元，其中包含统筹基金封顶线3.2万元和大额互助医疗保险基金封顶线50万元。重度前列腺增生门诊医疗费符合医疗保险支付规定部分按限额计算，每年统筹基金限额1000元，当年有效。

（三）住院起付线

一级（乡镇）医院住院为上年度统筹区人均缴费基数的5%（400元）；二级（县）医院住院为上年度统筹区人均缴费基数的8%（640元）；三级（市）医院住院为上年度统筹区人均缴费基数的11%（880元）。一级社区卫生服务医疗机构的起付线为200元，二级社区卫生服务医疗机构的起付线为440元。一年内多次住院治疗，起付标准在上述标准的基础上逐次降1个百分点（1个百分点为80元）。

凡按照城镇职工医疗保险市级统筹有关规定取得了《特殊疾病门诊医疗证》的参保人员，进行住院治疗的，每年度按就诊医院最高级别，只计付一次起付标准。

（四）个人账户划拨比例和标准

职工个人按2%缴纳的医疗保险费全额计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人账户：不满35周岁的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.3%划入；满35周岁至不满45周岁的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.5%划入；满45周岁未达到法定退休的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.7%划入；达到法定退休年龄的职工按本单位在职职工人均缴费基数的4%划入。

（五）特殊病种范畴

特殊病种包括以下二十个病种：恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；糖尿病1型、2型；系统性红斑狼疮；高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）；冠心病；风湿性心脏瓣膜病；脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；肝硬化（失代偿期）；再生障碍性贫血；精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；结核病；血友病；重度前列腺增生；类风湿性关节炎；帕金森病；肌萎缩侧索硬化症；骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血板增多症、原发性骨髓纤维化症）。

（六）每人每年最高支付限额

每人每年最高支付限额为53.2万元。其中：医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每年3.2万元，大额医疗费互助基金为每人每年50万元。

三、缴费年限的调整

（一）年1月1日后，随用人单位参加城镇职工医疗保险，按法定年龄、法定程序退休的人员，基本医疗保险缴费年限男满30年，女满25年的，享受退休人员的基本医疗保险待遇。

（二）2002年1月1日至年12月31日期间退休的人员，基本医疗保险缴费年限仍按《市人民政府关于印发市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法补充规定的通知》（渝府发〔2003〕86号）有关规定执行。

（三）不足上述缴费年限的退休人员，按本单位上年度在职职工人均缴费基数的8%为一个年度的缴费额，一次性补足不足年限的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇；未补缴不足年限基本医疗保险的，不享受基本医疗保险待遇，同时解除基本医疗保险关系。

四、欠费补缴政策的调整

用人单位及其职工欠缴基本医疗保险费的，从欠费的次月起停止享受基本医疗保险待遇。用人单位及其职工在3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险费的，按规定支付有关医疗保险待遇；超过3个月足额补缴的，参保人员个人账户资金按规定补计，从欠费到补缴期间发生的医疗费用，医疗保险不予支付，对职工造成的损失，由用人单位承担。

五、超过缴费基数缴费，报账比例政策的调整

职工医疗保险缴费基数高于上年度全市职工平均工资的，住院医疗费用统筹基金支付比例在原规定的基础上适当提高。缴费基数达到上年度全市职工平均工资150%不到200%的，支付比例提高1.5%；达到200%不到250%的，支付比例提高3%；达到250%（含250%）以上的，支付比例提高4.5%。退休人员按本单位职工人均缴费基数计算。

六、个人身份参保政策的调整

（一）参保缴费标准

医疗保险缴费标准为两档，参保人自主选择其中一档参保：

一档：医疗保险费按上年度全市经济单位职工平均工资的5%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）。

二档：医疗保险费按上年度全市经济单位职工平均工资的11%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）。

（二）缴费年限

1.医疗保险最低缴费年限为男满30年、女满25年，其中本人按规定实际缴费年限必须满10年。参保人员2003年12月31日前的连续工龄或工作年限视同医疗保险缴费年限。

2.年12月31日前，男满60周岁、女满50周岁的参保人员，医疗保险实际缴费年限最高不超过15年。

3.缴满本人缴费年限并达到法定退休年龄的，不再缴纳医疗保险费（大额医疗保险费继续缴纳）；缴满本人缴费年限未达到法定退休年龄的，继续缴费至达到法定退休年龄。

4.参保人员按《市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》和《市灵活就业人员医疗保险市级统筹暂行办法》规定参加医疗保险，本人实际缴纳医疗保险费的年限按二档实际连续缴费年限计算。

（三）缴费方式

参保人员按年向参保所在地的地方税务机关缴纳医疗保险费，地方税务机关出具社会保险专用缴款书。初次参保的或中断缴费后再次缴费的，按当年实际剩余月份缴纳医疗保险费。

参保人员达到法定退休年龄后，本人自愿的，可一次性缴纳剩余年限的医疗保险费，缴费额度按一次性缴费当月的缴费标准计算。参保人员一次性缴纳的医疗保险费永久性纳入医疗保险统筹基金统一管理、统筹使用。

（四）享受医疗保险待遇的条件

1.2012年1月1日后按《市以个人身份参加城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》（渝府发〔〕29号）参保的，连续缴纳医疗保险费满12个月，从第13个月起享受《市以个人身份参加城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》规定的医疗保险待遇。

2.未按《市以个人身份参加城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》规定连续缴纳医疗保险费的，中断缴费的次月停止享受医疗保险待遇；中断缴费3个月内补齐欠费的，欠费期间的医疗保险待遇按《市以个人身份参加城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》支付；中断缴费超过3个月补齐欠费的，欠费期间的医疗费用不予支付（个人账户按规定补划），原医疗保险实际缴费年限继续计算，医疗费用从再次缴费之月的第13个月起按《市以个人身份参加城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》支付，补缴欠费额度按再次缴费时的缴费标准计算；中断缴费超过3个月不补缴欠费的，原医疗保险实际缴费年限不再计算。

3.参保人员缴满本人缴费年限并达到法定退休年龄，且二档实际缴费年限达10年的，享受二档医疗保险待遇，二档实际缴费年限不足10年的，须补齐不足年限的缴费，才可享受二档待遇。补缴标准按补缴之月一档与二档的差额计算。

（五）统筹基金和个人账户

一档参保人员缴纳的医疗保险费，全部用于建立医疗保险统筹基金，不建立个人账户；

二档参保人员缴纳的医疗保险费，部分用于建立医疗保险统筹基金，建立个人账户，个人账户资金以上年度本市城镇经济单位职工年平均工资为基数，按以下比例划入：

不满35周岁的人员，划入比例为3.3%；满35周岁至不满45周岁的人员，划入比例为3.5%；满45周岁未达到法定退休年龄的人员，划入比例为3.7%；达到法定退休年龄的人员，缴费期内划入比例为4%，缴费期满后划入比例为上年度本市城镇经济单位职工年平均工资的60%的4%。

（六）统筹基金的支付标准和不予支付的情况

1.对按一档参保的人员，统筹基金按照《市城镇职工医疗保险市级统筹暂行办法》规定的比例，支付参保人员住院及以下特殊疾病门诊治疗符合规定的医疗费用：恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾移植后抗排异治疗；血友病。

2.对按二档参保的人员，统筹基金按照《市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》规定的比例和范围，支付参保人员住院和特殊疾病门诊治疗符合规定的医疗费用。

3.医疗保险统筹基金的起付标准、最高支付限额和不予支付的情况，按照《市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》的规定执行。

（七）参保补助政策

对以个人身份参加城镇职工医疗保险的国有企业“双解”人员、关闭破产解体城镇集体所有制企业退休人员以及国有企业部分未进再就业服务中心而是直接与企业解除或终止劳动关系的困难人员给予缴费期内每人每年180元的财政补助和3%的缴费费率优惠。即一档参保缴费比例由5%降为2%执行，二档参保缴费比例由11%降为8%执行。

（八）无力缴费企业和单位的参保政策

无力按照《市人民政府关于印发市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（渝府发〔2001〕120号）的规定参加城镇职工基本医疗保险的企业和单位，其职工和退休人员均可自愿按《市人力资源和社会保障局、市财政局、市经济和信息化委员会关于切实做好以个人身份参加城镇职工医疗保险市级统筹工作有关问题的通知》（渝人社发〔〕144号）以个人身份参加城镇职工医疗保险，但参保人员不纳入享受补助和优惠的范围。

七、其他有关政策

（一）农民工大病补充医疗保险按《市人民政府办公厅关于印发市农民工大病医疗保险市级统筹试行办法的通知》（渝办发〔〕146号）政策规定执行。

（二）国有企业大龄下岗职工达到法定退休年龄后的医疗保险按《市人民政府办公厅关于国有企业大龄职工达到法定退休年龄后参加基本医疗保险市级统筹的实施意见》（渝办发〔〕151号）和《市人民政府办公厅关于调整国有企业大龄下岗职工达到法定退休年龄后参加基本医疗保险市级统筹有关办法的通知》（渝办〔〕68号）政策规定执行。

八、本通知从2012年1月1日起执行。

我县城镇职工基本医疗保险纳入市级统筹后，以市级医疗保险统筹政策文件为准；《县人民政府关于印发县城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》（府发〔〕36号）等