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单位名称 单位性质 经费来源 主管部门 隶属关系 单位注册地址 开户银行 银行帐号 税务代码 单位编码 法人代表 单位社会保险登记证编码 联 系 人 联系电话 人员分类 参保人数 (人) 缴费基数 (元) 核定缴费基数(元) 月应交纳基本医疗保险费(元) 单位 个人 在职职工 进中心下岗职工 退休(职)人员 合 计 参保单位法人代表签署意见: 单位签章 年 月 日 医疗保险经办机构意见: 签 章 年 月 日 填表日期: 年 月 日 填表人: 审核人: 注:1,本表一式二份,单位,医疗保险经办机构各一份. 2,单位编码由医疗保险经办机构统一编制. 3,单位性质指企业,事业,机关,社会团体等,并……

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