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城镇居民医疗保险市级统筹工作意见

为做好全区城镇居民医疗保险市级统筹工作,切实提高城镇居民医疗保险水平,根据市城镇医疗保险市级统筹工作领导小组《关于开展城镇居民医疗保险市级统筹工作的通知》(唐医统办〔2014〕1号)精神,结合我区实际,特提出如下实施意见:

一、统筹模式

按照“统分结合、基金暂时调剂”的统筹模式,实行与市级分级管理体制,实现同市级城镇居民医疗保险政策统一、业务经办流程统一、信息管理系统统一。

二、统筹标准

自2016年1月1日开始,根据城镇居民医疗保险市级统筹安排,我区城镇居民医疗保险政策依照市级政策标准执行。

(一)个人缴费标准。各类学生及18周岁以下非在校居民,个人缴费每人每年40元;劳动年龄非从业人员,个人缴费每人每年270元;男性年满60周岁、女性年满50周岁居民,个人缴费每人每年200元;低保对象、重度残疾人、低收入家庭(上年度家庭人均收入不足我市居民年人均可支配收入三分之一)年满60岁周岁居民,个人缴费部分由区财政负担。

(二)住院起付线及报销比例标准。住院起付标准:一级医疗机构及社区卫生服务中心300元,二级医疗机构500元,三级医疗机构700元,转外就医700元。符合医保规定的医疗费住院报销标准:一级医疗机构及社区卫生服务中心80%,二级医疗机构70%,三级医疗机构60%;异地就医(市范围外的转院、急诊、异地居住或工作)报销标准为60%。门诊特殊疾病病种报销标准:参照住院报销标准,起付线标准统一为每人每年1000元。

(三)最高支付限额标准。基本医疗保险最高支付限额:学生儿童类居民每人每年20万元,成人类居民每人每年10万元;居民医保大病保险继续实行全市统筹,最高支付限额由每人每年15万元调整为每人每年30万元。

(四)门诊统筹标准。按照市级标准开展城镇居民医疗保险门诊统筹,学生儿童类居民的门诊统筹基金支付额度为每人每年40元,成人类居民的门诊统筹基金支付额度为每人每年50元,用于参保人员门诊费。个人门诊统筹基金支付额度可累计结转使用,累计年限最多为4年。

具有下列情形之一的,个人累计结余的门诊统筹基金支付额度归零,门诊统筹基金支付额度重新累计计算使用:

1.4年累计期限到期的;

2.居民医保变更为职工医保的;

3.停保、断保、终止缴费的。

具有下列情形之一的,门诊统筹基金不予支付:

1.参保人员中断缴费期间发生的门诊医疗费;

2.参保人员在统筹区外发生的门诊医疗费;

3.参保人员在非门诊统筹定点医疗服务机构发生的门诊医疗费;

4.其他因违反医疗保险政策规定而产生的医疗费。

居民医保门诊统筹基金不属于个人账户资金,参保人员出现医保关系转移、死亡、退保等情况,门诊统筹待遇随之取消,不能转移、继承或提出。

(五)意外伤害。统筹基金支付各类学生及18周岁以下非在校居民意外伤害住院费,不予支付成人类居民意外伤害住院费。

三、基金征缴和管理

(一)基金征缴。

1.区人力资源和社会保障局按照属地管理原则,加强对城镇居民医疗保险基金征缴。当年征缴期为每月1日至10日,下年度征缴期为每年10月至11月。

2.开展城镇居民医疗保险市级统筹后,区财政局按照规定每年将补贴资金足额做出预算,及时划拨区人力资源和社会保障局。

(二)基金管理。

我区居民医疗保险历年结余资金由区政财专户管理,用于不符合调剂条件时弥补基金支出缺口。

四、保障措施

(一)加强组织领导。为加强城镇居民医疗保险市级统筹工作的组织领导,成立由区委副书记、区政府区长艾春同志任组长,区委常委、区政府常务副区长郝志军同志任副组长,区人力资源和社会保障局、财政局、公安局、民政局、审计局、卫生和计划生育局等单位主要负责同志为成员的市区居民医疗保险市级统筹工作领导小组。领导小组下设办公室,地点在区人力资源和社会保障局,负责相关工作的组织实施,办公室主任由区人力资源和社会保障局主要负责同志兼任。

(二)落实工作职责。各地各有关单位要各负其责,密切配合,推动此项工作落到实处。区人力资源和社会保障局负责组织实施全区城镇居民医疗保险市级统筹,做好业务流程制定、基金使用管理等工作;区财政局负责做好信息系统建设和政策调整资金配套工作,建立基金专户,支付基金缺口;区民政局、残联负责做好相关特困人群认定工作;区公安局负责做好参保人员参保、办卡信息支持工作。

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