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零售药店管理制度

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第一条根据国家、省相关法律法规和《*市社会基本医疗保险管理办法》(*市人民政府令第102号)以及《关于进一步规范社会医疗保险工作的意见》(太政发[2008]92号),为进一步加强和规范本市社会医疗保险定点零售药店管理,特修订本办法。

第二条本办法所称的定点零售药店,是指经食品药品监督管理部门批准取得药品经营企业资格,经本市劳动保障行政部门审核取得医疗保险定点资格,并与市医疗保险基金结算中心(以下简称市医保中心)签订医疗保险定点服务协议,为本市参加社会医疗保险的人员(以下统称参保人员)提供购药服务的零售药店。

第三条零售药店申请医疗保险定点必须同时具备以下条件:

(一)符合定点零售药店区域设置规划和定点需要。

(二)遵守《药品管理法》、《劳动法》、《劳动合同法》《江苏省药品监督管理条例》等国家法律法规。

(三)持有《药品经营企业许可证》和与之对应的《营业执照》。

(四)实施《药品质量经营管理规范》(GSP)认证。

(五)正式开业(搬迁)满1年,药品年营业额不少于30万元(边远地区可适当降低),城厢镇、新区实际营业面积60平方米以上、其他乡镇40平方米以上(不含办公、仓库等附属用房),非自有房屋租期不少于3年。

(六)遵守《社会保险费征缴暂行条例》,全员参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费。

(七)至少有2名以上具有药师(含中药师)执业资格且在职在岗的专业人员(城厢镇、新区药店必须有一名主管药师或执业药师);药品从业人员须经食品药品监督管理部门培训合格,持有效上岗证上岗。

(八)经营药品品种(不包括中药饮片)不少于1000种,并具有及时供应基本医疗保险药品的能力。

(九)经营药品必须有“进、销、存”台帐,并按药品质量经营管理规范要求进行电脑管理,会计账簿及财务报表符合国家相关规定。

(十)药店至少有一名经计算机培训并获得初级资格证书的工作人员。

第四条具备本办法第三条规定的条件,愿意提供基本医疗保险服务的零售药店,可向市劳动保障行政部门提出书面申请,并提供以下各项材料:

(一)《药品经营企业许可证》和《企业营业执照》的副本及复印件。

(二)《药品质量经营管理规范》(GSP)认证证书复印件。

(三)《社会保险登记证》复印件。

(四)营业员及专业技术人员名册、经食品药品监督管理部门核发的上岗证。

(五)药品从业人员有效期内的健康证明复印件。

(六)执业或从业药师以上人员的执业资格证书及注册证原件及复印件、计算机管理人员的初级资格证书原件及复印件。

(七)药品经营品种价格清单及上一年度业务收支情况,上年度药品收入情况的税务单据证明和有资质的审计单位出具的审计书。

(八)食品药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料。

(九)药店内部各项管理规章制度。

(十)药店所处地理方位图及房屋权属证书或租房协议书。

第五条市劳动保障行政部门根据定点规划,集中受理本市范围内零售药店的医疗保险定点申请,按照合理布局、方便群众、择优选择的原则进行筛选,并在此基础上进行现场检查。经征求食品药品监督管理等相关部门意见后确定初步定点名单,再经向社会公示后正式确认定点资格。

第六条申请定点的零售药店如有下列情形之一的,市劳动保障行政部门将不予受理:

(一)不符合定点零售药店区域设置规划的。

(二)不符合申请定点资格必备条件的。

(三)不符合医疗保险相关定点规定的。

(四)在申报期内未按要求申报相关资料。

第七条取得定点资格的零售药店必须按要求配备计算机和网络系统,配备与基本医疗保险业务相适应的计算机管理人员和经培训合格、持证上岗的医保软件操作人员,安装规定的医保软件,并按要求做好药品数据库的对应匹配工作。医疗保险管理部门应做好医保软件的操作培训、医保软件安装、药品库对照的验收工作,验收合格后报市劳动保障行政部门,由市劳动保障行政部门发放定点零售药店资格证书和全省统一的定点零售药店标牌,并向社会公布;被取消定点资格的,证、牌应予以收回。

第八条取得定点资格的零售药店应具备及时供应基本医疗保险药品的能力,医疗保险药品备药率不低于80%。药品要按GSP规范分类摆放,处方药、非处方药必须分柜摆放。不得在店堂内经营药品之外的保健品、生活用品等项目。

第九条取得定点资格的零售药店必须严格执行国家、省有关药品管理和药品价格管理的法律、法规;严格执行医疗保险有关政策规定。取得定点资格的零售药店应向社会公开作出药品质量、价格、服务“三承诺”,在所有药品实行明码标价的基础上,应在“商品标价牌”上对医疗保险药品作规范化的明确提示。

第十条取得定点资格的零售药店经验收合格后,应与市医保中心签订社会医疗保险服务协议,明确双方的责任、权利和义务,协议有效期一般为2年。协议到期定点零售药店应及时与市医保中心续签协议,逾期2个月仍未续签的,将暂停定点单位结算服务。

第十一条市社会保险经办机构与定点零售药店实行计算机实时联网和专机专网管理。为确保医保网络的安全,定点零售药店的电脑必须安装病毒防火墙,定期查毒、杀毒。医保专用计算器及服务器不能与互联网(INTERNET)相联。服务器IP地址经市社会保险经办机构设定后,不得擅自修改。定点零售药店应按要求保证医疗保险软件的正常运行和网络的畅通,保证参保人员的正常配药,及时、准确地向市社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。市社会保险经办机构发现恶意攻击医保网络的行为时,应立即切断该定点零售药店的网络联接,并及时报警,由公安部门依法进行处理。

第十二条市劳动保障部门对定点零售药店的定点资格实行年度审核制度。定点零售药店变更机构名称、法定代表人、所有制形式、经营地址、经营项目等资格内容时,应在食品药品监督管理部门审核同意并批准后,于10个工作日内报市劳动保障行政部门备案。其中自主变更机构名称、法定代表人或经营地址等,必须按照规定的定点审批程序和时间重新进行申请办理。市劳动保障行政部门对其它变更内容进行复核后,符合定点条件的,保留其定点资格。定点单位变更事项事先未经行政主管部门审核同意和未办理变更手续的,暂不核(换)发该定点单位资格证书,暂停其定点服务资格。

第十三条配药管理

(一)参保人员到定点零售药店配购处方或非处方药品时,应持“劳动保障卡”及门诊病历划卡结算,在配购处方药时,还须出具由定点医疗机构有资质的医师开具并签名的规范处方。定点零售药店药师须在处方上审核签字后予以配方、复核,并在门诊病历上准确记录所配药品的名称、剂型、规格、数量、用法。处方需保存2年以上以备核查。

定点零售药店应认真查验配购药品人员的身份及医保相关证卡,避免“人卡不符”现象发生,对参保人员违反医疗保险管理规定的配购药品行为,定点药店有权拒绝配售。对有疑义的必须记录在案,并报医疗保险稽查部门查核。参保人员因行动不便委托他人代配药的,应由被委托人在病历上签字,费用较大的还要记录代配人身份号码备查。

(二)定点药店药师在配售药品时应认真询问病情,指导用药。同一通用名称药品的品种不得超过2种,处方组成类同的复方制剂1~2种。处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些需长期服药的慢性病(如结核病、高血压病、糖尿病等)可延长到30天,但医师应当注明理由。同类品种的药品不得超过2种。

(三)定点零售药店须提供全天候的配药服务,安排专人值班,在显著位置应当有夜间服务标记和门铃,并做好夜间服务情况的登记。

(四)定点零售药店应配备专职管理人员,与市社会保险经办机构共同做好管理工作,对外配处方要分别管理、单独建帐。

第十四条市医保中心负责对定点零售药店的日常监控和检查工作,定点零售药店应当积极配合。对参保人员在定点零售药店发生的应当由医疗保险基金支付的费用,市医保中心应当及时结付;对定点零售药店违反医疗保险有关规定的费用,医疗保险基金不予结付。

第十五条定点零售药店必须遵守职业道德,不得以定点药店的名义进行变相药品促销广告宣传;不得以现金、礼券及生活用品等进行医疗消费的促销活动。

第十六条定点零售药店有下列行为之一的,应当追回违规费用。劳动保障部门可以给予警告、降级、暂停定点资格、取消定点资格,并可处以1万元以上3万元以下的罚款;对违规情节严重的定点单位工作人员,可以停止其为参保人员提供医疗保险服务,并交相关行政主管部门按照有关规定处理。

(一)与参保人员串通,发生冒名就医、配药的。

(二)采取不正当手段将应当由参保人员个人负担的费用列入医疗保险基金结付的。

(三)将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的。

(四)超量配药造成社会医疗保险基金浪费的。

(五)非法获取和开具医疗保险专用处方,骗取医疗保险基金的。

(六)通过出售假冒、伪劣、过期药品的手段,骗取医疗保险基金的。

(七)通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的手段,骗取医疗保险基金的。

(八)重复收费,分解收费,多收医疗费用,增加患者负担或者造成医疗保险基金损失的。

(九)搭车配药,收取商业贿赂,损害参保人员利益,增加医疗保险基金支出的。

(十)使用医疗保险就医凭证配售自费药品、非药品,以药易药、以药易物,套取医疗保险基金的。

(十一)进销存账物严重不符,提供虚假票据,以非法手段返利促销,套取医疗保险基金的。

(十二)转借医疗保险POS机(服务终端)给非定点单位使用或者代非定点单位使用医疗保险基金进行结算的。

(十三)其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

第十七条推行定点零售药店诚信备案制度。

(一)定点零售药店应将其法定代表人、出资人、执业(从业)药师(中药师)、管理负责人、营业员等相关人员的花名册及变动情况及时报市劳动保障行政部门、市医保中心备案。

(二)市医保中心应及时将检查中发现的定点单位违规、违纪、违法的有关情况报市劳动保障行政部门备案。

(三)市劳动保障行政部门、市医保中心及时将有关情况记载于相关备案单位及人员的名下,进行跟踪管理。

(四)被取消定点的零售药店及其原法定代表人、出资人、执业(从业)药师(中药师)参与经营管理的零售药店,不列为新定点单位;特殊情况从《药品管理法》规定。

(五)聘用有过不良记录营业员的零售药店,不列为新定点单位。

(六)初次申请定点的零售药店,曾在申请受理前1年内被市卫生、药监、工商、物价、税务等政府相关行政管理部门处罚过的,视情节轻重及危害程度,依据相关规定作相应的处理。

第十八条市医保中心要加强对定点零售药店医疗保险业务工作的指导,并对医疗服务情况进行定期费用审核和日常检查监督,必要时可采取明查暗访、录音、录像等方法采集有关证据资料。零售药店有义务提供与费用审核、检查监督等相关的资料、财务帐目及药品“进、销、存”台帐清单等,拒不配合调查者将按违规证据事实予以处理。

第十九条市劳动保障部门会同食品药品监督管理等有关部门,对定点零售药店进行行政执法检查,结合日常检查确定年度综合考核总分。对年度综合考核总分达95分,且在平时检查时制度健全、服务规范的定点零售药店予以通报表彰并全额返还年度考核暂留款;对年度总得分低于85分的,暂停定点服务资格,限期整改;对年度总得分低于80分的,取消其定点服务资格。被取消定点零售药店资格的,今后不再受理其定点申请。

第二十条定点零售药店违反《药品管理法》及GSP相关规定的,由市食品药品监管部门依法查处。

第二十一条本办法自公布之日起执行。以前规定与本办法不一致的,以本办法为准。

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