阅读次数:6517人次

医疗保险金给付申请书

  • 1.VIP俱乐部
  • 2.查看资料
  • 3.订阅资料
  • 4.在线投稿
  • 5.免费阅读
  • 6.会员好评
  • 7.原创检测
  • 8.教材赠送
  • 9.联系我们
  • 10.常见问题

医疗保险金给付申请书

营销员:营销员编码:

保险单号申请人与被保险人关系

索赔类别:

□疾病医疗□住院医疗

□意外医疗

此次申请

□首次

□再次

联系地址邮编联系电话

保险金领取方式:□申请人直接领取□受托人代为领取

□银行自动转账户名帐号□□□□□□□□□□□□□□□□

疾病(住院)医疗适用

描述病征及病状

被保险人在首次就诊前该等病征已存在多久

就诊及住院的时间及医院名称

曾动手术名称

治疗经过及诊断结果

费用合计:(人民币)元

意外医疗适用

被保险人现职业

时间意外事故发生的时间及地点

地点

受伤部位及诊断结果:

意外事故经过:

费用合计:(人民币)元

1

医疗保险给付申请书

被保险人是否拥有其它保险公司的医疗保险,是否发生过赔付.

如是,请填写保险公司名称,赔付金额及相关证明.

声明与授权

(1)本人声明以上陈述均为事实,并无重大遗漏.

(2)本人授权任何医疗机构,保险公司或其它机构,以及一切熟悉本人身体健康状况之人士,均

可以将本人有关身体健康状况之资料向泰康人寿保险股份有限公司如实提供,本授权之影印

件亦属有效.

被保险人签名:

申请人签名:

日期:

备注栏

需提供的文件(以下文件均需原件):

(1)合同指定医院出具的详细诊断证明

书(包括诊断全称,简单病史和治疗

过程),治疗费用,结算明细表,治

疗费用原始收据.

(2)被保险人身份证明.

(3)申请人若非被保险人本人,请提供相

应的委托授权书及申请人身份证明.

(4)保险单原件及最后一次交费收据.

(5)意外事故证明文件.

(6)其它:

与此申请书一起呈交的文件有:

□保险单原件

□最后一次交费收据

□身份证明

□药费底方

□治疗费收据

□诊断证明书

□相关事故证明

□委托授权书

□其它

共件

经办人签名:

日期:

2

关于本站:中国最大的权威的公务员门户网站-公务员之家创建历经7年多的发展与广大会员的积极参与,现已成为全国会员最多(95.4万名会员)、文章最多、口碑最好的公务员日常网站。荣膺搜狐、新浪等门户网站与权威媒体推荐,荣登最具商业价值网站排行榜第六位,深受广大会员好评。

公务员之家VIP会员俱乐部

在公务员之家您可以分享到最新,最具有时事和代表性的各类文章,帮助你更加方便的学习和了解公文写作技巧,我们愿与您一同锐意进取,不懈的追求卓越。

如何加入公务员之家VIP会员
第一步:先了解公务员之家,查看VIP会员特权
第二步:银行汇款或在线支付,汇款即时到帐
第三步:汇款后立刻联系我们,将您的汇款金额和流水号告诉客服老师,3分钟内系统核查完毕并发送VIP会员帐号到您的手机中,直接登陆即可。

百度推广