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医疗保险金给付申请书 营销员: 营销员编码: 保险单号 申请人 与被保险人关系 索赔类别: □疾病医疗 □住院医疗 □意外医疗 此次申请 □ 首 次 □再 次 联系地址 邮编 联系电话 保险金领取方式: □申请人直接领取 □受托人代为领取 □ 银行自动转账 户名 帐号□□□□□□□□□□□□□□□□ 疾病(住院)医疗适用 描述病征及病状 被保险人在首次就诊前该等病征已存在多久 就诊及住院的时间及医院名称 曾动手术名称 治疗经过及诊断结果 费用合计:(人民币) 元 意外医疗适用 被保险人现职业 时间 意外事故发生的时间及地点 地点 受伤部位及诊断结果……

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