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医疗互助保险参保申请书

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产业:单位社保编码:

申请单

位名称

经办人

申请单位

地址及

邮政编码

电话

单位在职

职工人数

本单位参加社会基本医疗保险人数

申请参加

医疗互助

保险人数

参加医疗互助

保险与参加社

保职工的比例

%

参保年限

年缴费标准

元/人

合计

金额

¥:

中互保

会员人数

非中互保

会员人数

会费

金额

¥:

申请单位

工会意见

年月日

区工会意见

年月日

办事处审核

意见

审核人:

年月日

注:申请参加职工医疗互助保险的人员必须是本单位参加社会基本医疗保险的在职职工和互助会会员(未入会的应一次性缴纳入会费,工会会员10元,非工会会员15元)。

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