医保工作方案范文10篇

时间:2023-04-05 23:24:53

医保工作方案

医保工作方案范文篇1

按照国家、省、市城镇居民基本医疗保险试点的统一部署和要求,以完成灵活就业人员参加职工医保、非就业人员及学生参加居民医保为主要工作内容,不断扩大医疗保险覆盖面(城镇居民参保包括在城镇内居住的农村户籍人口、进城务工人员和农村中小学生),确保完成本年度参保任务。

二、任务目标

紧紧围绕全省确定的“一个确保,两个重点,三个突破,四个到位”的工作任务,扎实深入开展我县医保工作。

(一)确保全县7.5万城镇居民、4.5万职工参加基本医疗保险,将任务指标与落实要求同步分解到各乡镇(区)劳动和社会保障所或社区。

(二)实行“三包”责任制,层层落实责任。县里负责包保乡镇(区);乡镇(区)负责包保保障所或社区;保障所或社区负责包保人员。

(三)重点解决依法关闭破产国企退休人员参加职工医保问题。按照省里文件要求,劳动保障部门要做好我县基础数据确认和组织实施的各项准备工作。

(四)重点完善医疗保险基金内控制度,劳动保障部门要围绕全省医疗保险基金内控管理制度,完善我县内控职责,强化岗位之间、环节之间的相互监督、制衡机制。

(五)提高职工医保统筹最高支付限额标准。按照省里统一要求,提高我县职工医保年度统筹基金最高支付限额标准。

三、开展“百日攻坚”活动,争取提前完成工作目标

从2009年5月20日起至2009年8月30日止,共分三个阶段进行:

第一阶段:宣传动员阶段(5月20日---5月31日)。

重点开展“医疗保险暖万家”宣传活动,以劳动保障所和社区为载体,入户宣传为主要方式,让城镇居民感知政府补贴的优惠政策,了解参加医疗保险的益处,增强参保与续保的意识。社区要将宣传与参保同步进行,做到宣传一家、参保一家。劳动保障部门要通过出动宣传车、发放宣传单等形式扩大宣传面。

广电部门要充分利用电视这一主要媒体,以讲话和专题片等多种宣传形式,加大有关政策的宣传。

第二阶段:组织实施阶段(6月1日---8月25日)。

县劳动保障部门作为总牵头单位,负责全县整个活动的组织安排和业务指导工作。各乡镇(区)作为责任单位,具体负责本地活动组织安排。具体工作中,要安排专人组成工作小组,划分区域,包干到户,开展入户动员、登记参保,接续医保关系,要通过登门入户宣传动员,一手抓扩面,一手抓续保,力争做到“城不漏街、街不漏巷、巷不漏户、户不漏人”。

第三阶段:检查验收阶段(8月25日----8月30日)。

从8月25日开始,县政府要组成督查组深入各地开展专项督查,及时了解各地工作进展情况。

四、工作要求

(一)要强化组织领导。为加强领导,县政府成立了由县委副书记、县长邢树君任组长的“全民医保年”工作领导小组,成员由县城镇居民基本医疗保险领导小组各成员兼任。各乡镇和有关部门一把手要亲自抓,强化对活动的组织领导,确保全面完成工作任务。

医保工作方案范文篇2

一、指导思想

按照国家、省、市城镇居民基本医疗保险试点的统一部署和要求,以完成灵活就业人员参加职工医保、非就业人员及学生参加居民医保为主要工作内容,不断扩大医疗保险覆盖面(城镇居民参保包括在城镇内居住的农村户籍人口、进城务工人员和农村中小学生),确保完成本年度参保任务。

二、任务目标

紧紧围绕全省确定的“一个确保,两个重点,三个突破,四个到位”的工作任务,扎实深入开展我县医保工作。

(一)确保全县7.5万城镇居民、4.5万职工参加基本医疗保险,将任务指标与落实要求同步分解到各乡镇(区)劳动和社会保障所或社区。

(二)实行“三包”责任制,层层落实责任。县里负责包保乡镇(区);乡镇(区)负责包保保障所或社区;保障所或社区负责包保人员。

(三)重点解决依法关闭破产国企退休人员参加职工医保问题。按照省里文件要求,劳动保障部门要做好我县基础数据确认和组织实施的各项准备工作。

(四)重点完善医疗保险基金内控制度,劳动保障部门要围绕全省医疗保险基金内控管理制度,完善我县内控职责,强化岗位之间、环节之间的相互监督、制衡机制。

(五)提高职工医保统筹最高支付限额标准。按照省里统一要求,提高我县职工医保年度统筹基金最高支付限额标准。

三、开展“百日攻坚”活动,争取提前完成工作目标

从2009年5月20日起至2009年8月30日止,共分三个阶段进行:

第一阶段:宣传动员阶段(5月20日---5月31日)。

重点开展“医疗保险暖万家”宣传活动,以劳动保障所和社区为载体,入户宣传为主要方式,让城镇居民感知政府补贴的优惠政策,了解参加医疗保险的益处,增强参保与续保的意识。社区要将宣传与参保同步进行,做到宣传一家、参保一家。劳动保障部门要通过出动宣传车、发放宣传单等形式扩大宣传面。

广电部门要充分利用电视这一主要媒体,以讲话和专题片等多种宣传形式,加大有关政策的宣传。

第二阶段:组织实施阶段(6月1日---8月25日)。

县劳动保障部门作为总牵头单位,负责全县整个活动的组织安排和业务指导工作。各乡镇(区)作为责任单位,具体负责本地活动组织安排。具体工作中,要安排专人组成工作小组,划分区域,包干到户,开展入户动员、登记参保,接续医保关系,要通过登门入户宣传动员,一手抓扩面,一手抓续保,力争做到“城不漏街、街不漏巷、巷不漏户、户不漏人”。

第三阶段:检查验收阶段(8月25日----8月30日)。

从8月25日开始,县政府要组成督查组深入各地开展专项督查,及时了解各地工作进展情况。

四、工作要求

(一)要强化组织领导。为加强领导,县政府成立了由县委副书记、县长邢树君任组长的“全民医保年”工作领导小组,成员由县城镇居民基本医疗保险领导小组各成员兼任。各乡镇和有关部门一把手要亲自抓,强化对活动的组织领导,确保全面完成工作任务。

医保工作方案范文篇3

一、指导思想

以新时代中国特色社会主义思想为指导,认真贯彻落实对医疗保障工作的重要指示精神,着眼新时代医疗保障事业发展对医保基金安全的新要求,强化忧患意识、底线思维,加强监督,进一步完善制度建设,健全协调机制,提升监管能力,聚焦监管重点,持之以恒强化医保基金监管,始终保持打击欺诈骗保的高压态势,不断增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。

二、主要任务

坚持“预防为主、主动防范、系统应对、综合监管、联合惩戒”,强化评估考核,优化经办流程,完善内控机制,严打欺诈骗保,有效遏制欺诈骗保违规违法行为,始终保持高压态势,切实维护医疗保障基金安全。

三、重点内容及工作措施

(一)强化协议管理。

1.严把审核关。严格按照省医保局印发的定点医药机构服务协议范本和签约条件标准,重新排查评估并严格审核各定点医药机构协议,完善续签和退出机制,并将结果备案。规范申请新增定点医药机构的经办程序和办法,促进新增定点工作有序进行。(完成时限:2020年6月30日前完成并持续推进)

2.加强协议管理。加强对医药机构服务协议的监督检查,建立督导医药机构诚信档案,采取数据筛查、投诉举报、第三方审查、专项督查、日常检查等方式,全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核,建立“违规约谈制度”。将“两定机构”日常督查结果纳入“两定机构”年终目标管理考核,并根据考核结果兑现预留金、续签医保定点服务协议。对违反协议的定点医药机构,要依据有关规定和协议约定,采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等处理措施,对已支付的违规医保费用予以追回。(完成时限:2020年6月30日前完成并持续推进)

(二)强化基金监管。

1.建立长效机制。持续开展打击欺诈骗保工作并建立长效机制,监管医院费用控制,强化协议履约管理,形成常态化监管,保持高压态势,保障医保基金安全。充分利用医保大数据分析,实行日常医疗监管和网上动态监管,加大现场监管力度,逐一排查辖区内定点医药机构,及时发现问题,及时纠正,切实保护参保居民、职工的利益;对不执行医疗保险政策规定的,拒不履行协议的,推诿病人造成社会负面影响的,病人不满意、服务不规范的,问题严重的取消定点资格。(完成时限:长期推进)

2.形成监管合力。实行多部门联动机制,加强部门信息交流共享,与区卫健委、区市场监管局、公安部门建立定期沟通协作机制,开展联合监督检查,不定期对定点医药机构督查。不断完善基金监管机制体制,确保基金运行安全,建立打击欺诈骗保联席会议制度,常态化开展定期和不定期相结合的检查工作,及时研究工作中发现的问题,坚决打击违规套取医保基金行为,确保欺诈骗保行为得到有效治理。(完成时限:长期推进)

3.专项治理常态化.采取网络监管和现场监管相结合的方式,对存在潜在违规行为的定点医药机构进行突击检查、重点稽核。突出打击重点,加强对“两定”机构的监管,通过全面普查、重点抽查等形式,检查“两定”机构违法违规和欺诈骗保行为,建立分析预警机制,对指标增长多、总额进度快的医疗机构及诊疗项目重点关注和专项检查,抽调有医学临床经验、懂医保业务的专业人员加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理,从检查医院的病历及费用清单入手,注重合理检查、合理治疗、合理用药及合理收费等方面,对定点医药机构进行监督检查,不断完善基金监管机制体制,确保基金运行安全,坚决打击违规套取医保基金行为。及时总结有益经验,进一步创新监管方式,使专项治理行动常态化,防止问题反弹,遏制欺诈骗保势头。(完成时限:2020年11月30日并长期推进)

4.突出打击重点。按照《省严防欺诈骗取医疗保障基金行为实施方案》要求,针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点,聚焦重点,分类打击,对应施策。定点医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套项目收费、不合理诊疗,降低标准入院、挂床住院、串换项目等违规行为;诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷社保卡等欺诈行为;定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买营养品、保健品、化妆品和生活用品等欺诈行为;参保人员,伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买倒卖等欺诈行为;医保经办机构,重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。(完成时限:长期推进)

医保工作方案范文篇4

在支年的基础上进一步完善创建措施,巩固创建成果,使创建活动再上新台阶,为全县经济社会发展营造和谐的政治环境、安全稳定的治安环境、规范有序的法治环境、安居乐业的生活环境,确保2012年我局“建设和谐平安”工作顺利通过县综治委的达标验收。

二、组织领导

成立局“建设和谐平安”活动领导小组,组长由局长廖见海同志担任,副组长由副局长胡妍同志担任,成员由谢斌、刘继虹、廖达明、蔡浩明、赖剑青等同志组成,蔡浩明同志具体负责建设和谐平安工作的日常事务。

三、活动内容

1、坚持科学发展观。切实抓好执政兴国的第一要务,用发展的方法解决实际中的问题,紧紧围绕经济建设这个中心,积极推进安全生产、和谐发展,实现经济社会的全面协调和可持续发展。

2、坚持依法行政。树立法制观念、强化法制意识,做到办事依法、言必合法、行必守法,积极引导全体干部职工守法、遵法,做到依法办事、秉公办事。

3、坚持以人为本。牢固树立宗旨意识,强化亲民、助民、为民的意识,坚持权为民所用,情为民所系,利为民所谋。积极维护农村的社会稳定,保护农民的合法权益,努力服务于社会主义新农村建设。

4、全面推进和谐平安建设工作。结合局机关的实际,制定切实可行的创建活动措施,全面推进建设和谐平安单位以及和谐平安家庭等活动。

四、实施步骤

根据县建设和谐平安工作的总体方案,今年我局的创建活动分三个阶段进行:

1、组织动员阶段(2月底以前)

(1)成立工作领导小组,建立工作机制。组织召开全体干部职工“建设和谐平安”活动动员会,对创建活动作出全面部署,明确目标,落实责任,并逐步组织实施。

(2)制定《县医保局关于开展建设和谐平安总体工作方案》和年度工作方案,各股室按照活动方案的要求明确目标、任务和要求,狠抓落实,全局上下提高认识,形成共识,迅速开展创建工作。

(3)开办局机关专题宣传栏,对创建活动进行专题宣传,为创建活动营造良好的舆论环境。

2、集中创建阶段(3月底至10月底)

(1)县委、县政府的总体部署,结合我局实际,多种形式地开展创建平安活动,把创建活动搞得有声有色,做到各项创建工作有布置、有落实、有成效。

(2)认真抓好社会管理综合治理工作,进一步加强局机关的安全防范工作,做好安全保卫工作,严防不安全事故的发生。局办公室和具体负责创建活动的人员要经常加强检查督促,完善措施,确保局机关和谐稳定。

3、总结验收阶段(11至12月)

(1)11月份为组织创建活动验收材料和申报达标验收时间。

(2)12月份为接受建设和谐平安工作领导小组考核检查验收的时间。

五、工作要求

1、制定方案。根据创建工作的总体方案,结合我局工作实际制定实施方案,并迅速开展创建工作。

2、强化责任。“建设和谐平安”创建活动是县委、县政府的一项重要工作,各股室要充分认识“建设和谐平安”活动的重要性,要牢固树立科学发展观和正确的政绩观,做到抓和谐稳定与开展业务工作并重。在创建活动中,要严格执行《省社会治安综合治理及维护社会稳定领导责任制实施意见》,坚持“谁主管、谁负责”的原则,启动责任追究机制。

3、精心实施。各股室要积极配合局“创建和谐平安”工作领导小组的工作,做到机构到位、人员到位、措施到位。局创建工作领导小组要认真组织实施,经常检查督促创建活动的开展情况。同时,要抓好我局新农村建设挂点村的创建工作,确保挂点村创建工作同步达标。

医保工作方案范文篇5

一、督战目的

本着补短板、强弱项,保打赢、提质量的原则,对2019年底未脱贫退出村、剩余贫困人口、有返贫风险的已脱贫人口、有致贫风险的边缘人口在医保扶贫方面存在的短板弱项进行挂牌督战,确保医保扶贫不落一村、不落一户、不落一人。

二、督战范围

3个未退出深度贫困村;4007人剩余未脱贫人口、7529人存在返贫风险的已脱贫人口;4991人存在致贫风险的边缘人口;影响脱贫的突出问题。

三、督战内容

聚焦督战范围,重点督战责任、政策和工作“三落实”,紧盯医保扶贫目标任务,围绕医保扶贫突出问题及短板弱项,对照贫困人口脱贫、贫困村退出验收标准,逐村逐户、逐人逐项落实医保扶贫政策措施。

四、督战责任

全县医保扶贫挂牌督战剩余未脱贫人口4007人,存在返贫风险的已脱贫人口7529人,存在致贫风险的边缘人口4991人,确保实现未脱贫人口参保全覆盖、资助全落实、待遇全享受防止已脱贫人口返贫和边缘人口因病致贫。我局严格落实脱贫攻坚医保扶贫主体责任,聚焦未退出贫困村,按照《省精准脱贫验收标准及认定程序》,对照医保扶贫退出验收标准,明确挂牌督战责任人、督战对象和目标任务,按照逐村逐户逐人逐项工作要求,坚决落实脱贫攻坚医保扶贫政策措施,全面解决“基本医疗有保障”问题。

五、定期调度

(一)调度范围。3个建档立卡贫困村、16527人建档立卡贫困人口。

(二)调度重点。3个建档立卡贫困村、4007人建档立卡贫困人口。

(三)调度事项。

1.医疗保障脱贫攻坚冲刺清零后续行动工作落实情况。

2.中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”、国家脱贫攻坚成效考核发现问题整改情况。

3.国务院扶贫开发领导小组部署的“大排查”排摸发现问题整改情况。

4.民主监督、督查巡查、审计暗访等发现问题整改情况。

六、督战要求

督战工作贯穿2020年全过程,保持高压态势,持续压实责任,全程毫不松懈,确保医保扶贫工作成效,涉及贫困村、贫困人口脱贫的所有医保扶贫指标在5月底前全面达标。

(一)加强组织领导。开展脱贫攻坚医保扶贫挂牌督战是贯彻落实重要指示精神、打好深度贫困歼灭战的关键举措。

医保工作方案范文篇6

以《中华人民共和国社会保险法》为指导思想,以《社会保险稽核办法》为行动指南,通过采取稽核手段,维护参保人员的合法权益,实现应保尽保,应收尽收,准确、完整记录个人账户,确保医疗保险待遇按时足额发放。

(一)加强宣传、提高认识

《中华人民共和国社会保险法》的实施是进一步健全和完善社会保险法制体系,维护参保人员合法权益,确保社会保险费应收尽收的重要举措。为顺利开展医疗保险稽核工作,采取多种形式,大力宣传社会保险法律法规和政策,及时将参保人员信息进行公示,让参保人员真正了解到自己的参保情况,实行社会监督。

(二)建立机构,精心组织

为了充分发挥社会保险稽核的功能和加大稽核检查力度,根据社会保险业务经办流程的规定,我局成立了稽核小组,并配备了一名兼职人员从事稽核工作。

建立稽核例会制度。稽核工作每月召开一次例会,对医疗保险稽核查出的情况进行分析研究,提出整改意见,督促落实整改。组织稽核业务培训,提高服务意识、规范业务管理、实现稽核工作的日常化、规范化、制度化。

二、目标、要求

通过开展稽核工作,全面准确地掌握全县参保人数、缴费工资及基数等基本情况,规范经办业务,加强基金管理,确保基金安全,准确、完整记录参保人员个人账户,及时办理退保和退休手续。

三、稽核的范围、内容、时间

(一)稽核范围:医保局业务股室、各行政、事业、企业参保人员。

(二)稽核内容:

1、查验基本信息

(1)参保人员。各行政事业以及企业参保人员与信息管理系统人员基本信息是否一致。

(2)缴费人员。参保缴费人员缴费年度、缴费工资等与信息管理系统信息是否一致。

2、资格认证

(1)对全县参保待遇领取人员进行领取资格认证,对不符合享受医疗待遇条件的要认真清理。如发现有冒领医疗待遇的欺诈行为,应及时追回,有违法行为的将提交有关部门依法处理。

(2)稽核时间为不定期稽核。稽核工作以书面稽核与实地稽核同时进行,每年11底全面完成书面稽核和实地稽核工作,完成对稽核问题的整改工作,结案归档,进行工作总结。如遇特殊情况,将进行专项稽核。

四、设立举报制度

为了切实维护参保人员的合法权益,我局设立了举报信箱和投诉电话,欢迎广大参保人员如实地反映问题,我局接报后将据实查处,按程序办理。(举报电话:0837-7725520)

五、内部稽核

根据医疗保险业务流程的规定和实际需要,开展内部稽核,检查各股室、业务环节是否按规定和业务流程办理业务,程序是否合法,有无违规现象,简化手续,便民办事,业务材料和各类台账及时整理移交归档。

六、归档、总结

按照稽核业务流程,在规定期限内及时办结,整理好各类卷宗和台账,及时整理装订,移交归档,做出稽核总结,改进和完善稽核工作。

县医疗保障局待遇享受认定条件

1、用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的,自缴纳医疗保险费的次月起,职工可以享受基本医疗保险待遇;未缴纳医疗保险费的,职工不能享受基本医疗保险待遇。

2、用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的,在批准的缓缴期内,职工不停止享受基本医疗保险待遇。

3、应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工,在足额补缴医疗保险费后,职工方可继续享受基本医疗保险待遇。

医保工作方案范文篇7

一、工作目标

(一)完善单位内部随机抽查工作机制,在进一步强化随机抽查工作标准化、规范化建设的基础上,确保“双随机、一公开”监管全覆盖、常态化。

(二)建立健全本地区部门联合“双随机、一公开”监管工作机制,确保医疗保障领域抽查全覆盖、常态化。

(三)探索双随机抽查与大数据分析、信用风险分类管理等有机结合机制,提高双随机抽查的精准性和问题发现率,确保随机抽查的震慑力。

(四)确保对各定点医药机构的年度随机抽查占比达到5%以上,抽查检查结果100%公示,抽查检查发现问题后续监管到位。

二、主要工作任务

(一)细化“一单两库”

基金监管股不断完善“一单两库”,结合监管重点,合理确定检查事以及抽查比例,促进执法资源科学分配和合理使用;动态调整本单位检查对象名录库和执法检查人员名录库,确保检查对象和执法人员应纳尽纳。

(二)深入推进“双随机、一公开”监管

监管股牵头,城乡居民医疗保险所、城镇职工医疗保险所配合,参照抽查事项清单对各定点医药机构进行不定期抽查,确保医疗保障领域“双随机、一公开”监管全覆盖、常态化。

(三)严格随机抽查检查工作程序

按照本单位年度随机抽查工作计划认真组织实施。每次抽查都要制定具体工作方案,抽查工作方案和抽查结果要通过政府或部门网站向社会公开。需调整年度抽查计划的,应严格履行相关工作程序,调整后的年度抽查计划要及时向社会公开。

(四)提升“双随机、一公开”监管效能

积极探索提高随机抽查问题发现率的有效途径和工作机制,将信用风险分类管理与“双随机、一公开”监管有机结合,提高随机抽查的精准性、靶向性。加大对重点检查事项的抽查力度,通过加大比例和频次,实现全覆盖和无遗漏监管,守住安全监管底线。

三、工作要求

(一)提高政治站位,加强组织领导。

要站在经济社会发展全局的高度,深刻认识做好这项工作的重要性和紧迫性,进一步加强组织领导和统筹协调,完善工作制度和运行机制,细化工作目标和推进举措,确保全年各项工作任务落到实处、取得实效,为加快政府职能转变、深化“放管服”改革、优化营商环境做出积极贡献。

(二)认真履行职责,积极协调配合。

配强人员力量,指导到位、协调到位、监督检查到位。认真落实主体责任,积极主动开展工作,上下一致,协调联动。与其他部门之间要加强联络沟通,主动配合,密切协作,形成工作合力。

医保工作方案范文篇8

一、目标任务和实施步骤

一)目标任务。2011年年底前建立起与我市经济发展和各方面承受能力相适应的参保范围和时间统一、缴费和筹资标准统一、医疗待遇统一、基金管理使用统一、管理经办流程和服务网络统一的城镇居民基本医疗保险市级统筹制度。

二)实行城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金制度,实施步骤。从年起。并纳入市政府对各区(县)民生工程考核。逐步实现城镇居民基本医疗保险“五统一”目标,城镇居民基本医疗保险基金在全市范围内统收统支。

二、统一政策标准体系

一)统一参保范围和时间。不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的各类在校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民(简称城镇居民)都可参加城镇居民基本医疗保险。

少年儿童、校学生医保参保年度为每年9月1日至次年的8月31日;其他居民参保年度为每年的7月1日至次年的6月30日。

二)实行统一的城镇居民基本医疗保险个人缴费标准和待遇支付标准。具体标准按《市人民政府认真做好城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》黄政〔〕13号)和《市城镇居民基本医疗保险实施办法》黄政办〔〕13号)执行,统一缴费标准和医疗待遇。全市执行统一的城镇居民基本医疗保险政策。并随我市经济发展水平、财力状况、居民人均收入水平以及不同人群的医疗消费需求和缴费能力的变化,按《中共市委市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》黄字〔〕10号)文件要求作相应调整。从参保年度开始,参加城镇居民基本医疗保险的人员住院治疗超过起付标准的医疗费用,其统筹基金实际支付比例低于医疗费用总额35%按35%予以结算。

三)充分利用社区卫生服务等基层医疗卫生机构,方便参保人员就医,扩大制度受益面,增强政策吸引力,逐步减轻参保居民普通门诊医疗费用负担,具体按市劳动保障局、财政局、卫生局《关于城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理的实施意见》黄劳社〔〕2号)执行。实施城镇居民普通门诊统筹。保障参保居民住院和门诊特大病基本医疗的基础上以及确保基金收支平衡的前提下,实施城镇居民普通门诊统筹。

三、市级风险调剂金的筹集、使用和管理

一)市级风险调剂金的筹集

1.市级风险调剂金根据上年度城镇居民基本医疗保险基金实际筹资总额确定。

当风险调剂金规模达到当年筹集资金总额的15%后不再提取。2.市级风险调剂金的提取比例。年市级风险调剂金的提取比例为上年度城镇居民基本医疗保险费筹集资金总额的10%市级风险调剂金分12年逐步到位。

以保持应有的规模。风险调剂金不列入基金累计结余统计。3.风险调剂金支出使用后应在下一年度及时补充。

于每年的3月份一次性上解到市级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。4.年市、区(县)市级风险调剂金于年12月底前上解到市级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。从年开始市、区(县)财政部门应根据市财政、劳动保障部门核定的调剂金数额。

二)市级风险调剂金的使用

市级风险调剂金的下拨与各区(县)年度居民医保参保扩面、基金征缴、城镇居民医疗保险年度预算执行情况、地方财政补助资金到位、市级风险调剂金上解和经办管理服务等目标任务(以下简称:城镇居民基本医疗保险目标任务)完成情况相挂钩。

属于市级风险调剂金使用范围:1.同时具备以下条件的区(县)其当年统筹基金收支相抵后出现缺口。

1严格执行全市统一政策;

2按时足额上解市级风险调剂金;

3完成当年年度城镇居民基本医疗保险目标任务;

4当年统筹基金支出超过当年收支缺口的30%以内部分。

2出现下列情况之一的区(县)不属于市级风险调剂金使用范围:

1未严格执行全市统一政策;

2未按时足额上解市级风险调剂金;

3未完成当年基金征缴计划又疏于管理;

4当年统筹基金支出超过当年收支缺口的30%以上部分。

3.市级风险调剂金的申请:

基金结余不够使用时,由同级财政予以垫付。1市级风险调剂金主要用于各区(县)城镇居民基本医疗保险基金非正常因素导致的基金暂时支付困难等,一般情况下不得动用。当期出现基金支付风险时,应先动用历年基金结余弥补当期基金缺口。

由区(县)医保经办机构填写《市城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金申请表》并附报告申请拨付风险调剂金,2一个年度结束后。经区(县)劳动保障行政部门和财政部门审核,并经当地政府同意后报市劳动保障和财政部门。市医保经办机构根据区(县)年度基金实际收支缺口及城镇居民基本医疗保险目标任务完成考核情况,提出市级风险调剂金补助建议,经市劳动保障行政部门、财政部门审核,报市政府批准后,由市财政部门将市级风险调剂金拨付到区(县)财政专户。

4.市级风险调剂金的补助程序

历年基金结余不足的再由市级风险调剂金支付。1符合市级风险调剂金支付范围的费用先由当地历年基金结余支付。

2因未完成城镇居民基本医疗保险目标任务或者擅自扩大基金支出范围等形成的不属于市级风险调剂金使用范围的基金缺口由当地政府解决。

将根据各区县考核情况由市级风险调剂金按比例给予补助,3若当年全市需调剂补助的资金总额大于市级风险调剂金累计可使用额。不足部分由当地政府解决。市劳动保障行政部门和市财政部门将按“收支平衡”原则及时调整市级统筹相关政策。

三)市级风险调剂金的管理

专款专用。市财政部门设立“城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金财政专户”市级风险调剂金的账务处理参照财政部《社会保障基金财政专户会计核算暂行办法》财社字〔〕118号)和《社会保险基金会计制度》财会字〔〕20号)执行,1.市级风险调剂金实行收支两条线管理。通过“上级补助收入、下级上解收入、上解上级支出、补助下级支出”科目进行会计核算。

市、区(县)征收的城镇居民基本医疗保险基金中列支。2.市级风险调剂金由市财政部门集中管理。

四、基金管理和监督

一)基金收入和支出实行分级负责、分级管理、基金财务分级核算。每年年初,基金收支预算管理。全市城镇居民基本医疗保险基金按社会保险基金财务管理规定实行收支预算管理。区(县)医保经办机构根据社会保险基金财务收支预算管理规定,预测基金收支规模和增量,根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,科学合理编制基金收支预算。区(县)城镇居民基本医疗保险基金收支预算由同级劳动保障部门审核,财政部门复核后报市劳动保障和财政部门。市医保经办机构根据社会保险基金财务收支预算管理规定初审后,汇总编制全市城镇居民基本医疗保险收支预算,经市劳动保障行政部门审核、财政部门复核后,报市政府批准执行。城镇居民基本医疗保险收支预算经市政府批准后,各区(县)政府要严格执行城镇居民基本医疗保险收支预算。

二)强化医疗保险基金支出监管机制,基金结算管理。市劳动保障行政部门要会同有关部门进一步完善城镇居民医疗保险基金结算管理办法。处理好实施市级统筹后扩大就医范围与合理控制医疗费用的关系;医保经办机构要完善医疗费用稽核稽查制度,严肃结算纪律,强化监管手段;定点医疗机构应严格执行医疗保险政策规定和卫生、药品、物价等方面的法律、法规及政策规定,认真履行定点医疗保险协议,健全医疗保险管理制度和医疗费用控制机制,规范医疗服务行为,切实保障参保人员基本医疗需求。

三)合理控制本地区城镇居民基本医疗保险基金的年度结余和累计结余,基金结余管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则。基金年度结余率控制在当年筹集资金的15%以内,累计结余率不超过当年筹集资金的25%实行城镇居民基本医疗保险市级统筹制度前,出现基金缺口的区(县)缺口资金由当地政府负责补齐;各区(县)城镇居民基本医疗保险基金形成的债权,由当地政府负责清理回收;城镇居民基本医疗保险基金形成的债务,由当地政府承担。城镇居民基本医疗保险基金结余主要用于城镇居民基本医疗保险基金收支缺口以及“二次补偿”不得挤占挪用,区(县)动用城镇居民基本医疗保险基金结余,须经市劳动保障部门、财政部门审核批准后才能使用。

四)审计部门定期审计医保基金收支管理情况。各医保经办机构要严格城镇居民基本医疗保险基金的征收、支付程序,基金监督。劳动保障、财政部门要定期检查城镇居民医保基金使用情况。完善基金管理内控制度,形成市、区(县)之间、部门之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控制度,按规定向社会公示基金收支情况,接受社会监督。同时,要加强城镇居民基本医疗保险财务信息管理,适时监控各项风险预警指标变化情况,及时采取措施解决问题,确保基金运行安全。

五、财政补助制度

加大财政投入,各级政府要积极调整财政支出结构。将城镇居民医保财政补助资金足额列入预算,保证资金及时到位。市、区(县)两级财政补助资金应于每年10月31日前划入医保基金财政专户。

六、考核奖励机制

实行目标管理。市劳动保障、财政、地税部门根据城镇居民基本医疗保险目标任务完成情况建立年度工作目标考核制度(具体考核办法由市劳动保障行政部门会同市财政、地税部门另行制定)列入区(县)政府工作目标考核范围。市各有关职能部门要明确职责,城镇居民基本医疗保险市级统筹列入各级政府民生工程考核范围。加强合作,密切配合,建立市级统筹日常考核机制,定期对各区(县)市级统筹工作目标完成情况进行考核检查。市政府每年对市级统筹工作目标任务进行综合考评,通报表扬完成目标任务并取得优异成绩的区(县)对未完成市级统筹工作目标任务的区(县)进行通报批评,并按目标管理的有关规定追究相关人员的责任。

七、基础工作和业务管理

一)并按照统一的业务流程和操作规定,统一管理经办流程。市医保经办机构要制定统一、简便易行的经办服务流程、实施细则和业务操作标准。规范全市城镇居民基本医疗保险业务。各级医保经办机构要加强基础工作,提高业务管理水平,进一步简化审批手续,方便居民参保登记、缴费、就医,努力做到参保居民在医疗机构直接结算费用。

二)加大对本级城镇居民基本医疗保险网络硬件的投入,统一管理服务网络。各地要加快城镇居民基本医疗保险信息系统建设。尽快实现计算机信息系统互联,做好与地税等部门的软件对接,业务上实行实时动态管理。各级医保经办机构要进一步完善计算机管理信息系统中的各项基础资料数据,规范基础数据库的日常管理,做好数据资料的传递工作。市医保经办机构要整合全市城镇居民基本医疗保险数据库,定期对全市的计算机管理信息系统进行数据维护。

八、明确各级职责,加强组织领导。

一)建立城镇居民基本医疗保险市级统筹领导组织

由市政府分管领导任组长,市政府成立市城镇居民基本医疗保险市级统筹工作领导小组。区(县)政府领导和市劳动保障、财政、地税部门负责人参加,研究工作规划,负责统筹协调和指导我市城镇居民基本医疗保险市级统筹工作,解决组织实施过程中的重大问题。各地要充分认识实施城镇居民基本医疗保险市级统筹的重要意义,根据实际情况建立相应的领导组织,制定相关措施,加强政策落实情况的督促检查,协调解决工作中出现的问题。

二)明确各级管理职责

制定本市的城镇居民基本医疗保险政策、统一政策标准和管理流程,1.政府职责。市政府按照国家和省政府城镇居民基本医疗保险的政策规定。监督检查区(县)政府基金收支预算执行情况,对区(县)城镇居民基本医疗保险工作目标任务完成情况进行考核。区(县)政府要严格执行基金收支预算管理,合理调控基金收支平衡,扩大城镇居民基本医疗保险覆盖面,加强基金征缴力度,规范基金结算方式。积极调整财政支出结构,加大财政补助资金的投入,确保地方财政补助资金按时足额到位。

建设城镇居民基本医疗保险计算机信息管理系统,2.部门职责。各级劳动保障行政部门和医保经办机构负责组织开展城镇居民基本医疗保险扩面参保、医疗费报销、两定”机构审批、年审和年终综合考评等管理工作。编制城镇居民基本医疗保险基金收支预决算草案,执行基金收支预算。各级地税部门负责组织开展城镇居民基本医疗保险费征缴工作,参与城镇居民基本医疗保险扩面参保,完善城镇居民基本医疗保险费征收办法,确保城镇居民基本医疗保险费应收尽收。各级财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金预决算管理和基金监管,建立城镇居民基本医疗保险基金财务管理制度,切实调整财政支出结构,安排财政补助并及时足额拨付,参与城镇居民基本医疗保险扩面参保。

三)工作部署和要求

结合本地实际,1.各区(县)劳动保障、财政部门要按照本实施方案要求。抓紧制订市级统筹前的工作计划。进一步核实各地城镇居民医疗保险-参保年度基金收支、结余情况,规范经办流程、基金征缴及结算方式,统一缴费标准和待遇水平,对推进步骤、保障措施等作出详细安排,确保今年年底我市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案全面落实。

医保工作方案范文篇9

一、目标任务

紧紧围绕“两个确保”的攻坚目标,落实“两手都要硬、两战都要赢”的工作要求,紧盯脱贫攻坚年度目标任务,全面克服疫情对脱贫攻坚的影响,全面完成各类问题整改,全面补齐短板弱项,全面落实各项重点任务,全面提升脱贫质量,全面强化攻坚保障,扎实开展决战决胜脱贫攻坚“抗疫情、补短板、促攻坚”专项行动,为夺取脱贫攻坚战全面胜利奠定坚实基础。确保基本医疗有保障,贫困人口基本医疗有保障,主要指贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助等制度保障范围,在省内享受“351”“180”政策落实有保障,得了大病、重病基本生活有保障。扎实推进健康脱贫,落实贫困人口健康脱贫“三保障一兜底一补充”综合医疗保障政策。

二、时间安排

脱贫攻坚“夏季攻势”行动集中在2020年5月—7月开展,7月25日前全面完成。

三、工作重点

(一)深入学习贯彻关于扶贫工作的重要论述

关于扶贫工作的重要论述的重要讲话,立意高远、思想深邃,为我们决战脱贫攻坚、决胜全面小康提供了根本遵循和科学指南。我局全体干部职工将把学习贯彻关于扶贫工作重要论述作为重要政治任务,坚持深入学、持续学、跟进学,在“学懂”“弄通”“做实”上下苦功夫,在局党组会议、中心组理论学习会议、全体人员会议逐篇逐章学习,深入交流研讨,坚定不移的用关于扶贫工作重要论述武装头脑、指导实践、推动工作。

(二)继续落实“两不愁三保障”工作

加大“351”“180”健康扶贫政策落实力度,确保慢性病患者在乡镇卫生院或村卫生室综合医保“一站式”结算系统中实时结算;深入实施医保扶贫“查问题、补短板、促攻坚”专项行动,严格落实建档立卡贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度保障范围,落实健康扶贫“351”和“180”政策,保障新识别贫困人口及时享受健康扶贫政策,夯实医疗保障脱贫攻坚工作责任,对标对表、扎实推进,全面提升健康脱贫整体质量。规范2020-2021年度“351”“180”健康脱贫工程项目库资金的使用,贯彻精准扶贫精准脱贫的基本要求,提高脱贫质量。

(三)全面完成各类问题整改

1.切实强化整改举措。聚焦“354+N”突出问题,坚持以下看上查问题、以上带下抓整改,将专项巡视“回头看”反馈问题与“不忘初心、牢记使命”主题教育检视问题、脱贫攻坚成效考核指出问题一体研究、一体部署、一体整改。坚持把严实要求贯穿问题整改全过程,聚焦高质量整改目标要求,通过采取专题会商、“一案一策”、强化调度督导等方式推进问题整改,确保6月上旬各类问题全部整改到位。

2.切实巩固整改成效。重点围绕问题查摆准不准、措施定得实不实、整改成效好不好、长效机制有没有建立开展整改成效评估,继续开展整改成效“回头看”,密切关注问题整改中出现的新情况新问题,逐项检视问题整改成效,及时补缺补差,切实提升整改质量。坚持举一反三,在个性问题和共性问题整改上同时用力,在治标与治本上协同推进,建立完善问题整改落实长效机制,彻底纠正老问题,切实防止发生新问题以及已解决的问题出现反弹。

3.切实用好整改成果。对问题整改的主要做法及成效进行全面盘点分析,注重结合实际认真检视问题、强化警醒,充分发挥巡视整改纠偏靶向作用,切实把解决问题的过程变成完成任务的过程,以脱贫攻坚成效检验巡视整改成果,以巡视整改成效促进脱贫攻坚任务全面完成。

(四)优化管理服务,简化就医结算渠道

积极开展以按病种付费为主的复合式支付方式改革,提供使用适宜的基本医疗服务,切实降低农村贫困人口医疗费用总体负担,扎实推进医保便民服务工程,进一步提升贫困人口的获得感和满意度。推进城乡居民医保、大病保险、医疗救助等综合医疗保障政策信息共享和服务衔接,优先做好异地就医登记备案和就医结算等服务,推进先诊疗后付费,实现农村贫困人口省域范围内“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”,减少贫困人口跑腿垫资。

四、工作要求

(一)压实攻坚责任。贫困人口的健康脱贫政策是落实“两不愁三保障”的重要举措,事关我县巩固脱贫成果重要工作之一。局各工作人员要结合“不忘初心,牢记使命”主题教育,高度重视,加强领导,狠抓落实,确保脱贫攻坚“春季攻势”各项工作稳步推进,取得实实在在的成效。

医保工作方案范文篇10

一、工作目标

通过深入开展“法律七进”活动,大力营造依法治县工作的良好氛围,提高全局职工和服务对象学法用法的意识。进一步提高领导干部的法制化管理水平,教育广大干部职工自觉学法、用法、懂法、守法,规范行政行为和窗口服务,保持法治就业的良好形象;进一步增强县内各医院、卫生院、药店的法律意识,严格遵守医药相关法律法规的要求,促进县内医药机构依法依规经营;进一步教育和引导广大人民群众依法维护自身合法权益,保障自身生命财产安全,自觉履行义务,做一名守法公民;加强宣传,强化氛围,为建设幸福营造良好的法治环境。

二、工作任务

(一)推进法律进机关

1、加强领导干部的法制理念教育。牢固树立依法行政、执法为民、服务大局的意思,树立自觉学习法律、自觉遵守法律、忠实执行法律、维护法律权威的观念。抓好领导干部学法用法,以学习《宪法》《公务员法》和《行政法》为主,加强对医保相关法律法规的学习,不断提高领导干部法律素养和推进法治社会建设的自觉性。

2、建立完善单位普法讲师团。讲师团由单位领导和法律专业人才组成,挑选精干人员,为单位会前学法和专题法制讲座、集中培训等提供师资。

3、加强干部职工学法制度的学法阵地建设,把法律知识纳入日常学习计划,进一步完善中心组学法、法制培训制度。加强对就业服务窗口人员法制培训,建立健全各服务窗口法制宣传设施,打造普法示范窗口。

(二)推进法律进学校

开展“法律进学校”活动,进一步培养青少年法制观念意识。积极配合有关部门的工作,做好对中小学校法制宣传资料收集工作,在学校以讲座、法律常识问答、小品舞台剧等形式开展法制宣传,使其从小懂得法律的基本常识,营造有利于青少年健康成长的法制环境,并协助青少年法制教育基地的建设。

(三)推进法律进乡村

1、创新工作理念,把服务农民工,提高农民工法律知识,维护农民工根本利益作为农村法制宣传教育工作的出发点和落脚点。

2、创新工作办法,通过深入田间地头,演出群众喜闻乐见的法治文艺节目、悬挂法律宣传标语等形式,大力宣传医保相关法律法规,坚持日常宣传与集中宣传相结合,不断增强工作的实效。

(四)推进法律进社区

大力推进“法律服务进社区”,组织普法队伍深入社区以发放宣传图册、放映教育片等形式开展宣传工作。要结合打击欺诈骗保专项治理工作,深入宣传医保相关法律法规政策,提高社区居民的知晓率。

(五)推进法律进企业

着力促进企业依法经营、诚信经营。会同有关部门,建立健全企业经营管理人员学法制度,大力倡导和推进企业法治文化建设,组织开展诚信守法示范企业创建活动。结合大量相关违法案例,不断加强对企业职工的法制宣传教育。

(六)推进法律进寺庙

密切配合有关部门的工作,为宗教场所法制宣传活动建言建策,加强对信教群众的法制宣传,增强信教群众的法律意识。干部职工要自觉杜绝迷信活动,以身作则,加强对身边人“摒除迷信、相信科学”的思想宣传。

(七)推进法律进单位活动

建立健全领导干部学法制度,积极引导单位干部职工开展学法用法活动,定期组织参加法律知识培训,把学法用法与业绩考核相结合。积极促进单位开展社会性公益法治宣传,向服务对象和人民群众展示法治形象,扎实推进各项工作法治化管理。

三、组织保障

(一)加强领导,落实责任

成立县医保局“法律七进”工作领导小组,由局长任组长,带头抓好“法律七进”工作,明确工作职责,定期召开工作会议,确保“法律七进”工作有步骤、有秩序地实施。

(二)广泛宣传,扩大影响

充分利用各类媒体,多渠道加大宣传力度,及时报道典型案例和相关法律法规,让广大群众知法懂法,有效利用法律武器来保护自己的权益。